Социально-гуманистичесое движение «Берег»
Перейти на главную Карта сайта Обратная связь
Добро пожаловать!
18 Сентября 2019 г. 01:42

Уважаемый пользователь, рады приветствовать Вас на нашем сайте, наполняемом:

- Фондом реформирования социальной сферы «Территория»,
- Общественной организацией защиты потребителей медицинских услуг «Здравоохранение»,
- Уральским региональным отделением Международного ИнститутаГуманитарно-политических исследований (http://www.igpi.ru/), и
- Ассоциацией региональных медицинских страховщиков (АРМС) "Территория".

Извините, если Вы не можете найти заинтересовавших Вас материалов, либо даты, обозначенные на них, не отвечают действительности, но у нас не получается поддерживать сайт в идеальном состоянии.

Наши партнеры
«Издание «БЕРЕГ»
Наши публикации:

Речь пойдет об уникальном социальном эксперименте, проводимом согласно правилам экономики, ориентированной на удовлетворение интересов потребителя. Способно ли, с одной стороны, современное российское общество пользоваться доступными каждому гражданину, вне зависимости от его социального положения, инструментами влияния на качество государственных социальных услуг, а, с другой, заинтересован ли властный административный аппарат в такой функции? Эксперимент проводится ООО Медицинского страхования «Мегус-АМТ» в рамках обязательного медицинского страхования.

Гос. дума приняла во втором чтении  закон о обязательном медицинском страховании. За него проголосовали 370 депутатов.

"Долой глобализацию!" ( Поддерживая крупные банки, власть душит малый бизнес.) 41 (661) от 10 ноября 2008. адрес www.dkvartal.ru/ magazines/ dk-ekb/ 2008/ n41/tribuna dolojj globalizaciju.

Когда соединяют слова «медицина» и «коррупция», подразумевают обычно прегрешения в бюджетной сфере вроде нечестных конкурсов на поставку лекарств или оборудования. Но такое понимание сводит глобальную проблему к «отдельным недостаткам»...

есть и более полный вариант этого текста: «Медицина и коррупция (причем мы и Комитет 101?)»

статья Вячеслава Игрунова, директора МИГПИ.», Читать подробнее...
 

Движение «БЕРЕГ»
Социально-гуманистичесое движение «Берег»
 
Оценка законопроекта «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами
   15.09.2010 г.

 Оценка законопроекта

«Об обязательном страховании гражданской ответственности

медицинских организаций перед пациентами»



27.08.10г. Министерство здравоохранения и социального развития РФ представило проект закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами» (см. http://www.minzdravsoc.ru/health/modernization/3). Саму по себе новацию стоит приветствовать. Здравоохранение нуждается в таком институте. Однако настораживает тенденция в секретности разработок Минздрава: и этот проект закона появился на сайте ведомства лишь в день презентации. Опасения чиновников можно понять, ибо любой человек, мало-мальски знакомый с практикой защиты прав пациентов или организации страхования, мог бы на пресс-конференции задать ряд неприятных вопросов, ставящих под сомнение, как минимум, квалификацию авторов нововведений.

На чем нужно остановиться особо: данные предложения нельзя оценивать отдельно от общего процесса реформирования здравоохранения. Тем более, что предлагаемые для него законодательные конструкции противоречивы. В частности, создается впечатление, что авторы законопроекта о страховании ответственности не в курсе того, что проблема защиты прав пациентов заключается не столько в наличии соответствующего закона, сколько в сложности доказывания вины врачей: отсутствие имеющей силу в суде независимой экспертизы, незрелости судебной системы, и, что самое главное, мощного сопротивления ведомственного здравоохранения. Как результат мы имеем недоверие пациентов к медицине и судебной системе, полную их незащищенность, ничтожность присуждаемых сумм и социальное недовольство. При том, что механизм защиты прав пациентов, в том числе и от врачебных ошибок, встроен изначально в систему обязательного медицинского страхования. Следовательно, формально существует и независимая экспертиза качества медицинской помощи. На деле же мало кто из страховщиков заинтересован защищать пациентов, а медико-страховая экспертиза в девяти случаев из десяти служит лишь для составления вопросов для экспертизы судебно-медицинской. Таким образом, если судить по совокупности федеральных инициатив, последовательно реализуется план выхолащивания правозащитной составляющей обязательного медицинского страхования (ОМС), как крайне неудобной, с одной стороны, чиновникам от здравоохранения, а, с другой, финансово невыгодной для страховщиков. Вот и анонсированный документ не только не вписывается в существующую схему защиты пациентов от врачебных ошибок, но и не создает ничего полезного и жизнеспособного, являя пример сырого и конъюнктурного продукта. И это не удивительно в контексте профильного законопроекта — об ОМС, который делегирует системе ОМС сугубо фискальные функции при гарантированном обеспечении дохода паре-тройке привилегированных компаний.


Постатейно «разгромить» законопроект можно по паре основных пунктов. Но к принципиальным недостаткам закона предлагаю вернуться позже. Для начала перечислим примеры «технических» дефектов Закона.

  • Непонятно чем обеспечен запрет на деятельность медицинских организаций (МО), не застраховавших ответственность (п.4 ст.4)? Не разъяснено, каким образом осуществляется запрет — отзыв лицензии МО, ликвидация? Как эта норма коррелируется с другой — МО, не застраховавшие ответственность, отвечают за вред (перед потерпевшими) в соответствии с ГК РФ, а кроме того, несут регрессную ответственность перед СРО.

  • Из ст.6 следует, что страховой риск включает в себя только имущественный вред, причиненный в размере расходов на погребение; пенсии по случаю потери кормильца; выплат по случаю утраты трудоспособности. Это, в принципе, не большие суммы, значительно меньшие, чем предусмотрено в ст.7. Из ст.6-7 не ясно, страховая выплата производится в 100% размере страховой суммы или в размере реального ущерба? Кроме того, большая часть указанных сумм возмещения выплачивается сейчас (по ГК РФ) ежемесячно с учетом инфляции, при единовременных выплатах учет инфляции невозможен. Отсюда следует, что на страховой сумме страховщик может значительно сэкономить. Вред, не повлекший инвалидности, вообще выпадает из сферы действия закона (огромная часть пострадавших пациентов).

  • Согласно ст.10 срок действия договора страхования — 1 год. Однако врачебная ошибка может повлечь наступление инвалидности в отдаленном периоде (больше года, например, если неправильно поставленный диагноз типа «рак» и, как следствие, показанная химиотерапия, привели к инвалидности). При этом на потерпевших (представителей) возлагается обязанность сообщить как можно быстрее о намерении требовать выплату и страховщику, и Комиссии. Как быть, если инвалидность установили через 13 месяцев? Непонятно что именно является страховым случаем: причинение вреда (врачебная ошибка) или заключение медико-страховой экспертной комиссии (МСЭК) об инвалидности и от чего начинает течь срок исковой давности?

  • Срок для обжалования решения Комиссии — 15 дней (п.19 ст.12), что очень мало при отсутствии специальных медицинских знаний у потерпевшего или даже у его адвоката.

  • Бессмысленна компенсация по случаю отсутствия договора страхования и создание особого резерва под нее (ст.18), т.к. согласно п.3 ст.4 при отсутствии договора медицинская организация (МО) отвечает по Гражданскому кодексу (как и сейчас).

  • На основании ст.14. страховщик получает право регресса к МО. Отсюда следует не слишком большая заинтересованность МО в страховании: независимо от наличия/отсутствия договора страхования МО вынуждены будут судиться за моральный вред потерпевших и за регресс страховщиков. Отсюда же вытекает бессмысленность ст.17 — МО может добровольно возместить ущерб, затем судиться с страховщиком за «неосновательное сбережение» суммы страховой выплаты, но в семи случаях из восьми (п.4 ст.12) страховщик ему ничего не должен. МО лишь будет отвлекать силы и средства на заведомо бесполезный суд.

Теперь перейдем к главному.


Страховой случай 

Вышеозначенные, сами по себе серьезные, огрехи представляются «цветочками» перед ключевыми дефектами, первым из которых является определения арбитра между пациентом и компенсацией причиненному вреду здоровья — комиссией по расследованию страховых случаев.

Именно она решает, виноваты врачи или нет; «дать денег» пострадавшему или нет. Однако комиссия в том смысле и в том составе в каком она прописана в Законе, призвана не устанавливать справедливость, а «отбиваться от пациентов». Чего только стоит «порядок проведения расследования страхового случая»! В результате, по букве Закона, мы никоим образом не получаем механизма независимой экспертизы, наоборот, комиссия «для расследования и установления факта страхового случая» создается органом исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения, т.е. она является ведомственной, контролируемой собственником и непосредственным руководителем лечебных учреждений. Или кто-то верит в эффективность противостояния чиновникам представителя мифической «организации по защите прав потребителей (пациентов)» - одного из 7-11 членов комиссии? «Перекошен» в сторону лиц, не заинтересованных в защите прав пострадавших не только состав комиссии. Деятельность «на общественных началах» ставит под сомнение участие на постоянной основе всех членов в ее работе, соблюдение ими сроков рассмотрения заявлений потерпевших, возможность участия в работе комиссии «врача, осуществляющего проф.деятельность за пределами территории...» и т.д.

Правила проведения «независимой экспертизы» утверждаются даже не Правительством, а уполномоченным органом управления здравоохранением, то есть снова не заинтересованным в защите прав потерпевшего лицом. Кроме того, ничего не сказано, что это за экспертиза, кому она подчиняется, зачем особые правила ее проведения, если есть закон «Об экспертной деятельности».Объем расходов на проведение «независимой» экспертизы за счет страховщика (не более 20 тыс.руб) уже сейчас, без учета инфляции, меньше существующих расценок судебно-медицинских бюро.

Если Комиссия не признает связь между вредом здоровью и медвмешательством, выплаты не будет?

Казалось бы, вот пациент трудоспособного возраста умер во время операции от «несмертельного» заболевания, родственники в цивилизованной форме обратились за возмещением к страховщику, тот выплатил 2 миллиона, а дальше — может расследовать этот случай, чтобы выяснить, виновны медики или у пациента было скрытое смертельное заболевание, или случилась непредсказуемая реакция на лекарство, или еще что-нибудь, исключающее вину врачей, а может не расследовать. Так нет, закон устанавливает довольно запутанную процедуру рассмотрения «события» комиссией с целью установить «наличие причинно-следственной связи между наступившим событием и процессом получения медицинской помощи» (п.12 ст.13). Согласитесь, «протоколы опросов свидетелей и должностных лиц» (ст.16) — это уж чересчур для «Комиссии на общественных началах». Открытый перечень «других материалов» - не что иное как лазейка для злоупотреблений, процесс расследования можно затянуть до бесконечности, мотивируя нехваткой документов, и срок 30 дней здесь не поможет.

Закон не вносит ничего нового в вопросах доказывания.

Кто сейчас у нас занимается рассмотрением вопросов качества лечения? Органы управления здравоохранением — т.н. ведомственная экспертиза; страховые медицинские компании — т.н. вневедомственная экспертиза; и в рамках судебных разбирательств — судебно-медицинские эксперты, которые по своей ведомственной принадлежности, подчиняются региональным минздравам.

Разберем каждое направление экспертиз в отдельности.

Ведомственная экспертиза в первую очередь преследует цель навести порядок в подведомственных учреждениях и, порою, больше служит интересам медстатистики. Именно поэтому большинство жалоб пациентов в минздрав ничем конкретно не кончаются, по крайней мере для пациента.

Вневедомственная экспертиза проводится по жалобам пациентов страховыми компаниями по медицинскому страхованию, и заинтересованный в привлечении населения страховщик позаботится о независимости эксперта и постарается не отфутболить клиента. Очевидных минуса два: далеко не все страховщики заботятся о пациентах, особенно там, где один — два страховщика на регион, или их деятельность совмещена с получением дохода от добровольного мед.страхования. И, что самое плохое, на основании экспертного заключения, т.е. на досудебном этапе, больницы возмещают лишь материальный ущерб в пределах $500 (за необоснованно взятые деньги за анализы, лекарства и т.п.). В результате почти 100% споров пациентов с медиками по качеству лечения в России разбираются в суде. Однако, после появления Закона, суды, по умолчанию, будут руководствоваться выводами Комиссии и «независимой экспертизы», поэтому дело потерпевшего — швах. Радует только то, что большая часть случаев (вследствие отказа в группе инвалидности) по прежнему будет регулироваться ГК РФ, и если законодатель не отберет у компаний по ОМС такую обязанность, то пациент сможет решать вопросы врачебных ошибок с помощью своей компании по ОМС и в рамках гражданского судопроизводства.

Вывод: «Комиссия» являет собой громоотвод, призванный не более чем обозначить заботу о пациентах, а в реальности, свести до минимума разбирательства по существу. И до нуля — страховые выплаты. Потерпевшему и другим выгодоприобретателям придется бороться за свои права с Комиссией (за признание факта страхового случая и причинно-следственной связи), с страховщиком (за реальное получение денег), с МСЭК (за признание инвалидности и группы). В случае проигрыша они не только ничего не получат, но еще и возместят страховщику 20 тысяч стоимости «независимой» экспертизы (п.16 ст.12).


Вторым принципиальным недостатком законопроекта является то, что предложенная редакция не решает, что делать в случаях, которые не подпадают под критерии «дефектов медицинской помощи». Таким образом остается без ответа важнейший вопрос: является ли страховым случаем вред здоровью без вины врачей?

Согласно законопроекту страховым случаем признается наступление гражданской ответственности больницы за вред, причиненный пациенту вследствие дефектов медицинской помощи. Действительно, ст.1 вводит понятие дефекта медпомощи как «нарушение качества или безопасности оказываемой медицинской услуги ... независимо от вины медицинской организации и ее работников». При этом ст.16 содержит закрытый перечень дефектов, при установлении которых в качестве причины смерти или наступлении инвалидности, комиссия признает страховой случай. Из восьми дефектов, указанных в п.4 ст.16, семь — суть виновное действие (бездействие) врачей, связанное с нарушением стандартов и правил оказания медпомощи, что следует из самой формулировки дефекта. При чем тогда врачебная ошибка, не связанная с виновными действиями, указанная в ст.1 закона? Как быть, если дефекты доказать не удается («лечили правильно, больной скончался»)?

В целом же, если говорить о перечне подлежащих расследованию «дефектов медицинской помощи», то он включает все то, чем занимаются (точнее, должны заниматься) компании, осуществляющие ОМС. Причем указанное расследование — тяжелая, кропотливая работа, требующая высокого профессионализма.

Залезая в сферы деятельности, которые входят в компетенцию ОМС, закон не решает проблему причинения вреда здоровью, возникающего при соблюдении стандартов. Т.е. случайности. Того, что и должно быть предметом страхового покрытия. В итоге пути реализации интересов пациента заволокичиваются до безнадежности. Он, как обычно, - лишнее звено в конструкции.


«Бизнес — ничего личного (С)»

«Техническую» сторону законопроекта мы оценили. Но ничуть не лучше оказался и подбор исполнителей-страховщиков. Более того, предложенная редакция должна наводить на мысли о коррупции. Потому что из текста Закона со всей очевидностью вылезает портрет его заказчика: представителя крупнейшей федеральной (отечественной) страховой компании, судя по всему «на досуге» написавшего этот документ и «уговоривший» представителей минздрава внести его для обсуждения. Доказательства? Вот они: статья 21 «Страховщики» изложена настолько прямолинейно, что лишний раз убеждаешься: отечественное страховое сообщество предпочитает зарабатывать правовыми махинациями, желательно в партнерстве с органами власти. Иначе как чушью, не имеющей отношения к выполнению страховых обязанностей можно назвать перечисление требований к страховщику: «величина уставного капитала страховой организации должна быть равна или более двух миллиардов рублей»; необходимо «отсутствие иностранных инвесторов, имеющих в уставном капитале страховой организации долю равную или более 25 процентов» и анекдотичное - «страховщики и их представители должны располагаться в приспособленных для выполнения своих функций помещениях.». А еще «страховщик должен иметь обособленные подразделения (филиалы) в каждом федеральном округе РФ и не менее чем в 75% субъектов РФ». Обязательное участие в СРО, которому посвящена четверть закона, может быть оправданно, например, при отмене лицензирования (оценщики, строители). Но и лицензия, и обязательное участие в СРО, и банковские гарантии (ст.23) — это уж слишком. Все перечисленное, как мы указывали, при незаинтересованности структур, определяющих факт страхового случая, создает крайне льготные условия для страховщиков, допущенных для обязательного страхования гражданской ответственности медицинских организаций. Предполагается, что при минимуме страховых выплат «отчисления на создание резервов и на формирование собственных средств страховщика осуществляются в размере до 15% сумм страховых взносов, а базовый тариф на обязательное страхование гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами устанавливается на уровне 2%». Напомним, что, согласно проекта ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», норматив расходов на ведение дела страховщиков, осуществляющих ОМС не может превышать 1,5% от суммы средств, поступивших в страховые медицинские организации (СМО) по подушевым дифференцированным нормативам». И это при существенно больших обязанностях страховщиков по ОМС.


Подводя итоги.

Закон не позволяет оградить пациента от необходимости что-либо доказывать. Хотя гуманнее и логичнее было бы назначать ему выплату с дальнейшим урегулированием убытков между больницей и страховой компанией, чтобы пациент в этой процедуре не участвовал. Закон «Об обязательном страховании гражданской ответственности.....» должен был предусмотреть не только компенсацию пациенту (особенно тогда, когда вред здоровью возник в результате медицинского вмешательства, а само вмешательство проводилось по всем правилам, т.е. «безупречно»), но и компенсацию затрат больниц, возникающих в результате суда, который назначил выплаты пострадавшему пациенту если доказана вина медицинских работников. Ничего этого в данном законопроекте нет: закон, формально, вопросов защищенности врачей не решает.

Вывод: многие главы закона необходимо переписывать.

Это, в первую очередь, касается субъекта, определяющего факт страхового случая. По нашему мнению, эту роль необходимо оставить страховщикам, занимающимся ОМС, как проводящим плановую экспертизу качества медицинской помощи, так и разбирающимся с обращениями граждан. Следовательно особое внимание необходимо уделить критерием отбора страховщиков для страхования ответственности мед.организаций. Главным требованием к ним должна быть абсолютная непричастность к какому-либо виду медицинской деятельности, включая медицинское страхование и определение страхового случая. Таким образом, страхованием ответственности больниц перед пациентами необходимо запретить заниматься компаниям, аффилированным со структурами ОМС, ДМС и с собственниками медицинских учреждений. А не наоборот, как указано в законе, предписывать это тем, у кого уже сложились коммерческие (а как иначе?) связи с больницами: «в) наличие у страховой организации не менее чем пятилетнего опыта осуществления операций по медицинскому страхованию» или обладающей «е) аккредитацией в федеральном органе исполнительной власти, осуществляющем функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения».

В целом появление законопроекта отражает непонимание роли ОМС. Потому что сейчас защиту пациентов (и, в принципе, вполне успешно — если только у них есть такое желание) проводят страховщики по ОМС. За исключением тех случаев, когда вину медиков установить не удается. Именно эту нишу и должен был заполнить данный законопроект. Не случилось.


Если же отвлечься от критики, то нужно понять, с какой целью мы пишем Закон — если защитить права пациента и снять социальное напряжение в отношениях между медиком и пациентом, это одно. Поднять доходы страховщиков, точнее пары-тройки их представителей, это другое. Поэтому нужно прекратить заниматься поиском очередного канала освоения средств бюджета и заняться реальной работой. Вводя в ткань закона не формальную дискриминацию в пользу крупнейших «отечественнейших» или многофилиальных страховщиков — тем более, что эти критерии никакого (!) отношения к качеству услуги не имеют, а исключение любого сговора или конфликта интересов на данном рынке в пользу качества здравоохранения и защиты прав пациентов.


Директор УрО МИГПИ,
Член Совета Свердловского отделения
ОПОРА РОССИИ, Президент Ассоциации региональных
медицинских страховщиков «Территория»,

Стародубцев М.А.

Аналитическая записка подготовлена АРМС «Территория»/УрО МИГПИ для Свердловской ОПОРА, Некоммерческого Партнерства «Объединение участников рынка правовых услуг «Уральская Правовая Палата», Свердловского регионального отделения Общероссийской общественной организации Ассоциация юристов России.

 

Пресс-релизы и официальные обращения:
Защита прав застрахованных
Охарактеризовать эту историю можно так: она показательна во всем. От перечня дефектов в диагностике и лечении, приведших к смерти 37-летнего монтажника из-под Нижнего Тагила, до беспомощности обычных граждан в попытке получить справедливую оценку произошедшего.
... Этот результат анонсировался ранее, см. «…теперь нам … в суде … осталось разобраться с тем, почему необходимая медицинская помощь не была оказана Елене по месту жительства».
Оставьте свой отзыв или вопрос в нашей гостевой книге и мы Вам ответим!
 Смотреть гостевую книгу
 
Все права принадлежат авторам материалов, если не указан другой правообладатель
Создание и продвижение сайта © ЕКА-Сайт, 2008