Свердловские медицинские страховщики — 2013. Анализ показателей защиты прав пациентов за 2012г.
   20.04.2013 г.
У нас готов очередной, пятый по счету, ежегодный анализ активности страховых медицинских организаций в деле защиты прав пациентов (с еще одним вариантом его оценки можно ознакомиться здесь Рейтинг страховщиков по ОМС за 2012год. Или об одной эпитафии.).

Исходные показатели работы страховщиков, предоставленных Свердловским ТФОМС Областной Думе Свердловской области (депутату Перскому Г.М.), приведены в материале: Свердловские медицинские страховщики в 2012г. Только цифры (без комментариев).

Напоминаем, медицинский страховщик, выдавший полис ОМС, создан для того чтобы, принимая жалобу населения на качество оказания бесплатной медицинской помощи, разобраться в ней, определить — обоснована она или нет и, если необходимо, вмешаться в деятельность больницы, органов управления здравоохранением. А от того, как он влияет на медицину, и должна строиться его коммерческая привлекательность.

И значит выбор страховой компании в системе ОМС — не пустая формальность, а способ влияния на здравоохранение. Потому мы в своем анализе делаем ставку на защиту центрального участника системы ОМС — гражданина Российской федерации и его право на получение бесплатной и качественной медицинской помощи, анализируя данные ТФОМС по защите прав застрахованных граждан, а также о результатах досудебного и судебного рассмотрения споров по качеству медицинской помощи за 2012 г, в соответствии с формой ведомственного статистического наблюдения ПГ (права граждан).

 

Начнем с таблицы 1, «Исходные данные». Это цифры, перенесенные из таблиц, размещенных по адресу http://www.ostrow.ru/reiting2012-anons.html (Свердловские медицинские страховщики в 2012г. Только цифры (без комментариев)).

t1

Далее (Таблица 2) - они же, но в пересчете на 10 000 застрахованных.

t2

Теперь провожу расчеты по каждому из критериев, предложенных ТФОМС (напоминаю - в пропорции, в пересчете на 10 000 застрахованных).

Таблица 3 («Обращения по телефону «Горячей линии»»). Это обязательное условие работы страховщиков. Правда контролировать правдивость отчетности по данному направлению (читай — ловить приписки) достаточно сложно.

t3

Таблица 4 («Обращения по сети интернет»). Тоже новшество. Но тут простор для манипулирования уже несколько сужен. Но, при желании, и здесь можно создать видимость активности (подряд для одного «бота»). А вот если работать добросовестно, то приходится серьезно трудиться.

t4

Далее — традиционно. Таблица 5, «жалобы застрахованных лиц».

t5

Таблица 6: «Случаи, разрешенные в досудебном порядке», они же (что точнее) «жалобы, признанные обоснованными». Важным показателем, характеризующим отношение страховой компании к своим застрахованным, является доля обоснованных жалоб из их общего числа. В основной своей массе страховщики признают обоснованными около трети всех жалоб, поступивших от застрахованных. Если не считать показатели компаний с незначительным числом обращений (6 или 8 в год), максимальная доля обоснованных жалоб по региону - 68 % (Мегус-АМТ), минимальная - 29 % (Урал-Рецепт М).

t6

Таблица 7, «Досудебная защита, удовлетворено жалоб». Показатель работы страховщика на досудебном этапе, отражает способность урегулировать спор в претензионном порядке.

t7

Таблица 8. «Досудебная защита, суммы материального возмещения». Данный показатель имеет отношение лишь к тем жалобам, которые касаются взимания денежных средств с пациентов за обследования и лечение, включая лекарственное обеспечение в стационарных условиях.

t8

Далее идет традиционно самый сложный раздел работы. Таблица 9. «Судебная защита, рассмотренные в судах иски».

t9

Таблица 10. «Удовлетворенные иски». Показывает результативность судебных разбирательств, проводимых с участием страховых компаний в пользу застрахованных.

t10

Таблица 11. «Суммы возмещения по судам».

t11

Таблица 12. «Суммы возмещения материального ущерба».

t12

Таблица 13. «Суммы возмещения морального вреда». Не могу не похвастаться — наш отрыв от второго номинанта составляет 5 раз.

t13

Таблица 14. Еще одна новация. Немного спорная: «индивидуальное информирование о правах в системе ОМС». Равно как и Таблица 15. «Публичное информирование о правах в системе ОМС».

t14

t15

Тут тоже возможны споры в части трактовки того «как и что считать». И как подавать эту информацию. А в остальном именно лидерами этого вида отчетности и достигнуты максимальные успехи в привлечении застрахованных. Но к этому вернемся чуть позже.


Таблица 16. Итоговая. За 2012г.

t16

И, наконец, Таблица 17. Сводная. С результатами за все годы подведения аналогичных итогов.

Получается вот что: все страховщики делятся на три группы. Первая представлена в единственном числе, это Мегус. Она задает планку того, как нужно работать (см. О глобальном в борьбе за качество медицинской помощи.). Далее — «УГМК-медицина», «Урал-Рецепт М», - словом, местные компании. Они просто работают. И для них, судя по всему, далеко не пустой звук - их собственная репутация. А далее в списке, похоже, халтура. Обильно прикрытая, якобы, «информированием населения», а на самом деле — рекламой. Я говорю о т. н. «москвичах» - СОГАЗе, РОСНО, Ингосстрахе. Доказательства — нули в графах «судебная защита прав застрахованных». Да и все остальное никак не заслуживает уважения, как, к примеру, последние места в разделах «досудебной защиты». Более того, на весь СОГАЗ, практически вдвое увеличивший численность своих застрахованных за прошлый год, было всего лишь ОДНО обращение по сети интернет. Но, увы, в нынешней системе организации ОМС именно такой подход оказывается наиболее выгоден. Жизнь (и 2012г.) это доказали.

Об АСК-меде и Астра-металле говорить сложно, они, видимо, просто решили «отбывать номер». «Пока катит».

Особняком стоит ВСК. Молодцы. Работают. Но: в данном случае особое значение имеет т. н. «эффект малых чисел», т. е. небольшое количество застрахованных. Впрочем, как мы говорили года три-четыре назад, когда еще существовали малые компании, именно они наиболее внимательны к своим клиентам.


А теперь небольшое резюме. См. Прикладное: о кнутах и пряниках в системе ОМС. Соотношение штрафов и премий. ): «...медицинским страховщикам тоже полагается вознаграждение за выполнение условий договора с Фондом ОМС (ст.38 Закона 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании..."), но общий объем его за 2012 год по предварительным оценкам не будет превышать 30 млн рублей. Да и то, судя по всему, вознаграждены будут практически все. Даже те, чье (на мой взгляд) существование в системе ОМС де-факто её только дискредитирует». Короче - Свердловское Правительство официально (!) пообещало, что Лучшие больницы и поликлиники Свердловской области получат от ТФОМС крупную денежную премию, сказав, что «Кроме больниц, по итогам работы в 2012 году ТФОМС поощрит и страховые медицинские организации... Компании, добившиеся максимальных успехов в организации диалога с застрахованными, разделят премию в 29 млн рублей».

Правда Правительство, судя по всему, все не так поняло. Деньги разделят между всеми. И — не все деньги.