Социально-гуманистичесое движение «Берег»
Перейти на главную Карта сайта Обратная связь
Добро пожаловать!
18 Сентября 2019 г. 07:53

Уважаемый пользователь, рады приветствовать Вас на нашем сайте, наполняемом:

- Фондом реформирования социальной сферы «Территория»,
- Общественной организацией защиты потребителей медицинских услуг «Здравоохранение»,
- Уральским региональным отделением Международного ИнститутаГуманитарно-политических исследований (http://www.igpi.ru/), и
- Ассоциацией региональных медицинских страховщиков (АРМС) "Территория".

Извините, если Вы не можете найти заинтересовавших Вас материалов, либо даты, обозначенные на них, не отвечают действительности, но у нас не получается поддерживать сайт в идеальном состоянии.

Наши партнеры
«Издание «БЕРЕГ»
Наши публикации:

Речь пойдет об уникальном социальном эксперименте, проводимом согласно правилам экономики, ориентированной на удовлетворение интересов потребителя. Способно ли, с одной стороны, современное российское общество пользоваться доступными каждому гражданину, вне зависимости от его социального положения, инструментами влияния на качество государственных социальных услуг, а, с другой, заинтересован ли властный административный аппарат в такой функции? Эксперимент проводится ООО Медицинского страхования «Мегус-АМТ» в рамках обязательного медицинского страхования.

Гос. дума приняла во втором чтении  закон о обязательном медицинском страховании. За него проголосовали 370 депутатов.

"Долой глобализацию!" ( Поддерживая крупные банки, власть душит малый бизнес.) 41 (661) от 10 ноября 2008. адрес www.dkvartal.ru/ magazines/ dk-ekb/ 2008/ n41/tribuna dolojj globalizaciju.

Когда соединяют слова «медицина» и «коррупция», подразумевают обычно прегрешения в бюджетной сфере вроде нечестных конкурсов на поставку лекарств или оборудования. Но такое понимание сводит глобальную проблему к «отдельным недостаткам»...

есть и более полный вариант этого текста: «Медицина и коррупция (причем мы и Комитет 101?)»

статья Вячеслава Игрунова, директора МИГПИ.», Читать подробнее...
 

Движение «БЕРЕГ»
Социально-гуманистичесое движение «Берег»
 
Здоровье, медицина и деньги: союз или противоречие
   01.12.2002 г.

(издание очередное, от 24.05.2001.)

"Реформа на полпути" или "затянувшаяся беременность".

Настоящий текст подготовлен как эмоционально-аналитическое сопровождение нашей редакции (изменений и дополнений) к ЗАКОНУ О МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 28 июня 1991 года N 1499-1 (в ред. Закона РФ от 02.04.93 N 4741-1; Указа Президента РФ от 24.12.93 N 2288; Федерального закона от 01.07.94 N 9-ФЗ)

Эпиграф в виде медицинского отступления:

если термин "немножечко беременная", будучи неверным лексически, в общем-то безобиден, то "затянувшаяся беременность" - это диагноз, причем чреватый серьезными последствиями.

О пользе Конституции

Иногда полезно читать Конституцию. И не стоит, при сравнении ее строк с реальностью, отбрасывать эту книжку в сторону. Люди думали, когда писали. Тем более, что использовались проверенные источники. Т.е. ВСЕ, что там написано ДОЛЖНО РАБОТАТЬ!

Так вот, Конституция, гарантируя охрану здоровья, (ст. 41), говорит: "медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается... БЕСПЛАТНО за счет средств ... бюджета, страховых взносов, других поступлений". И плевать, на то, что Вы "на ощупь" можете знать иное. Написанное - вполне реально. Просто мы остановили реформу здравоохранения в самом начале. В старом, дозированном доступе до усыхающего финансового ручейка. Вероятно забыв, что смысл изменений в медицинской, как и любой экономике, определяется глубиной и направлением денежного потока. И потому, даже с начала действия "единого социального налога", за успехи в сборе которого Правительство уже отчиталось, на вопросы: "Произошли ли для практических медиков или их пациентов изменения к лучшему?", "заметили ли Вы реформу в организации здравоохранения?" - ответ (как год, и пять, и десять, лет назад) - будет отрицательным. Что подтвердит и статистика, говоря что электорат движется к оздоровлению сам. За счет естественной убыли старых и больных, нуждавшихся в медицинской помощи. И есть реальная угроза, что это положение, на практике ведущее к нарушению Конституции, сохранится довольно долго.

Почему? И где же враги нашей Конституции, а значит и Государства? (т.е. "кто виноват") И "что делать"? Попробуем разобраться.

Необходимость изменения принципов организации здравоохранения и то, что медицинскую услугу нужно сделать товаром, стала ясной еще в Советское время, что вылилось в серию "хозрасчетных экспериментов" 80х годов. Они, по нашей привычке, могли продолжаться бесконечно. Но окончательный кризис бюджетного финансирования 90х. и жестокое разочарование в старом экономическом подходе заставили реформировать наше здравоохранения из чисто государственного в бюджетно-страховое. Что было объявлено в июне 1991г. Законом "О медицинском страховании граждан в РФ". Но, т.к. Закон был принят без четкого механизма его реализации, бюрократия, испугавшись лишиться не столько рычагов управления, сколько финансовых средств, задержала ввод его в действие до 1994г. И, использовав оправданные тогда опасения перед стихией свободного рынка, создала такой же государственный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС), первоначальной редакцией Закона не предусмотренный. Куда и направились частично перераспределенные потоки налоговых поступлений. А потом народная мудрость - "кто платит - тот и заказывает" - подтвердилась. Территориальные фонды, в отличие от отделов управления здравоохранения, располагая собранными деньгами, либо слились, либо подменили медицинскую исполнительную власть.

"Вот тут как раз и начинается кино" (о медицинской специфике и о том, ради чего писался закон - финансировании на основе независимой экспертизы.)

Во-первых, врач должен беспристрастно думать о здоровье больного, а не о стоимости своих услуг, т.к. это привносит в лечебный (и мыслительный) процесс излишние факторы);

Во-вторых, медик, в силу профессиональной подготовки и, особенно, ситуации, когда зачастую "торг не уместен", имеет возможность навязать пациенту свое мнение о виде и объеме медицинской помощи. Тем самым осуществляя "диктат продавца". Сам же больной никогда не сможет определить, насколько оказанная помощь соответствует требуемой.

И потому прямые расчеты между медиком и пациентом должны быть безусловно исключены. Т.е. между ними необходим нейтральный, квалифицированный посредник. Эту функцию может выполнять только независимая структура. По Закону - Страховая медицинская организация (СМО). Защищая интересы пациента (а значит общества и Государства в целом) через управление лечебно-профилактическим учреждением (ЛПУ), посредством процесса финансирования, контроля объема, сроков качества медицинской помощи. Но нынешние страховые медицинские компании этим требованиям не отвечают и отдаленно. Более, имея широкий круг обязанностей и функций (включая многочисленные контрольные), они не в состоянии реально влиять на деятельность ЛПУ и экономически не заинтересованы в их качественной работе. Что на практике возвращает нас к прежнему управлению здравоохранением - по схеме единого распоряжения всеми бюджетными и внебюджетными средствами. При полном отсутствии контроля наиболее заинтересованной стороны (пациента) и ответственности за конечный результат (здоровье каждого). Если же окончательно победит мнение, что руководители медучреждений лучше знают, что и как нужно делать с деньгами, и нужно все средства напрямую передать им, мы и официально вернемся к системе "сам организую медицинскую помощь, сам оказываю, сам ее оцениваю, сам поощряю". Но теперь ненадолго. Потому, что здравоохранение уже стало бизнесом, правда основанном на порочном принципе: бюджета в рыночной среде.

С учетом же его капиталоемкости, технологической сложности и профессиональной "недоступности для непосвященных", оно является особо лакомым куском для коррупции. Подготовленном исторически. Т.к. качества главного врача как организатора, всегда ценились меньше качеств просителя или лоббиста, мастера "свободно конвертируемых слез". И пока "верхи" считают, что выделяемых ими денег должно хватить, рядовым врачам уже обрыло объяснять клиентам и их родственникам, что для нормального лечения надо еще то-то и то-то. Или денег. Все-таки делая на практике здоровье предметом торга, причем тогда, когда человека не просто плохо, а зачастую и при потере возможности зарабатывать, что аморально вдвойне.

Но именно на эту аморальность и обрекают медицину. Хотя даже разрешенные платные услуги честнее официальных запретов, на деле уводящих контакт с докторами в область криминала либо лжи.

В бедной стране, перегруженной чиновничьим, исторически склонным к злоупотреблениям в сфере государственных финансов, аппаратом, нельзя работать в прежней, уже доказавшей свою неэффективность, системе.

"На 10м году от зачатия"

Страховой взнос в ОМС составляет 3,6% от фонда оплаты труда (хотя в большинстве стран эти взносы выше, от 8 до 12 и даже 14%). Причем у нас на практике не соблюдается соответствие объемов Территориальной программы, в рамках которой осуществляется ОМС, величине взноса. Действующая практика финансирования настолько далека от экономической целесообразности, что позволяет фондам тратить на "дополнительное" целевое финансирование лечебных учреждений (которого, если исходить из сути ОМС, просто не должно быть) до половины своих средств. Медуслуги оплачиваются не исходя из фактических или необходимых затрат, а по т.н. медикоэкономическим стандартам (МЭС), разработанным еще в 1994-95 гг. При этом официальная стоимость койко-дня становится меньше дня гостиничного.

Зато есть различные, включая "губернские", программы, как "доступные лекарства", "мать и дитя" и прочие, - хотя они дело не Фонда, а Главного управления, министерства здравоохранения, бюджета. Которые, то ли от атрофии финансовой мощи, то ли от ситуации "нет денег - нет и спроса"

- зачастую даже не имеют плана развития медицины.

С этого года структура финансирования медицины должна измениться. Ибо с лишением ТФОМСа функции сбора платежей, сомнительной становится его роль в целом. Да и переходный период становления новой финансовой системы завершается. И, в отличии от признанного банкротом Россгосстраха, негосударственные финансовые институты укрепляются и дорожат своим клиентом. Но как же отдать деньги, которые власти, включая местные, считают своими? И потому торжествует прежняя бюджетно-административная схема.

Ярким примером которой является закрытие больницы скорой помощи в Екатеринбурге. Неудачное, по сути, по административной организации, по отношению к медикам. Формально - на ремонт, действительно необходимый, на деле - навсегда. Притом, что в городе и области и без того достаточно объектов медицинской строительной незавершенки! В т.ч. формально "частных клиник", которые, тем не менее, стремятся отлицензироваться для получения средств ОМС. Т.е., если президент США предпочитает лечиться в многопрофильном госпитале, мы таковой у себя, от излишнего богатства, уничтожаем. Кулуарно причин этого "казуса" много: перевод здания, расположенного в центре города, под офисы, под косметологическую клинику и пр. Но, думается, основа все же в системе экономических отношений в медицине, где логичной оценки эффективности пока нет.

И потому вместо естественного перераспределения излишков (в данном случае коек г.Екатеринбурга) или замены руководства побеждает либо административно-договорная целесообразность, либо, что еще хуже, стандартная практика: "нет человека (в данном случае больницы) - нет проблемы. Все само собой (потом) рассосется".

А в это время продолжается разделение больниц на элитарные и обычные, снижая общее качество и финансирование медицинской помощи. Потому, что состоятельные газовщики и энергетики, ценя свою независимость и беря пример с высших чиновников, создавших себе маленькие, но "упакованные" местечки, строят свои. Не смотря на повышение внутрикорпоративных социальных затрат. Т.к. достижение нужного медицинского эффекта "по феодальному", обходится куда дороже результата, достигнутого в условиях нормально организованной работы высокотехнологичной, многопрофильной, работающей в напряженном (а не тепличном) режиме, клиники.

Т.е., действенного механизма для "усиления заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях..." (З-н о медицинском страховании) не получилось. Ибо пока медицинское страхование не выполняет своей функции - "оплаты медуслуг в зависимости от объема и качества медицинской помощи, рационализации инфраструктуры здравоохранения с повышением эффективности использования ресурсов". Вследствие этого и деятельность самих страховых медицинских компаний осталась без должного государственного надзора, который необходим специфике медицинского страховщика и его социальной роли. Тем самым упускается и нужная административная составляющая, создавая почву для "приватизации ОМС на местах", внеэкономических и неэтичных решений в угоду личных интересов конкретных чиновников. Пример тому - произвольное и незаконное поведение ТФОМСа Свердловской области по организации различного рода аттестации страховых компаний. Которые отменяются при первых же судебных исках.

В целом же ситуация с медицинским страхованием близка к проблемам, обсуждаемым в ходе пенсионной реформы. В обоих случаях необходим: как частичный перенос социальной нагрузки с плеч государства на личную ответственность граждан, так и выполнение принципа - "каждому по труду".

Отсутствие независимых страховых компаний (т.е. личных социальных гарантий), осуществляющих накопительное медицинское страхование, аналогичное независимому пенсионному страхованию, является общим дефектом социальной защиты. Следствием которого может быть и теневое бегство капитала за рубеж через покупку полисов западных страховщиков (часто недоброкачественных, пирамидальных) осуществляемое наиболее активной (коммерчески успешной) частью населения.

А ждут ли мальчика?

Способов финансирования медицины не много: государственное (когда деньги по тем или иным причинам никто не считает), платные услуги (если обществу не до организации здравоохранения) и медицинское страхование, как один из наиболее распространенных инвестиционно - контрольных механизмов. Обычно сосуществуют все три вида, разница в пропорциях.

Наш закон, где обязательное медицинское страхование понимается как "система мер, гарантирующая каждому гражданину БЕСПЛАТНУЮ медицинскую помощь... из страховых взносов и платежей... в объеме и на условиях, соответствующих Территориальной Программе обязательного медицинского страхования (ТП ОМС)", на наш взгляд, был написан на удивление грамотно. Может потому, что летом 1991г. здравому экономическому подходу никто не мешал, не воспринимая перспективы его реализации всерьез.

Суть ОМС сводится к принципам социальной справедливости (богатый платит за бедного, здоровый за больного). Экономически оно основано на стабильном финансировании целевым фиксированным взносом и оплате медицинской помощи в зависимости от объема и качества. Юридически - регулируется системой договоров, предусматривающих права и обязанности субъектов ОМС. В результате пациент становится ключевой фигурой взаимоотношений медицинских учреждений и страховых компаний, что привносит здравый смысл в медицинскую экономику, формирует ее по образцу развитых стран в сторону снижения бюджетных расходов и увеличения личной ответственности за "социальные гарантии".

А эти социальные гарантии ничто иное как сочетание ОМС и добровольного медстрахования. Почему сочетание? Да потому что при ОМС, с одной стороны, не учитывается частый риск и вредность высокооплачиваемых профессий. А с другой - каждый, имеющий более высокие доходы, не только имеет право рассчитывать на более качественное, нежели усредненное по стандартам ОМС, обслуживание, но и социально обязан оплатить будущее собственного дополнительного медицинского обеспечения. Чтобы когда придет пора недужить, за спиной стояла финансовая защита. В виде обязательного для молодых и здоровых механизма: вписанные в трудовые договора страховых взносов (а значит - гарантий) под выбранную медицинскую программу. Это требует ответственности не только за накопление необходимой суммы, но и за состояние своего здоровья. Страховой платеж же тем, кому уже плохо, или по возрасту не успевающим накопить необходимое, в переходный период должно оплатить государство. С учетом персональной оценки здоровья и трудоспособности каждого. Постепенно переводя эту нагрузку на тех, кто имеет возможность заботиться о себе самостоятельно. Оставив за собой контроль надежности медицинских компаний, и соблюдение обязанностей работодателя перед работниками. Но на сегодня система добровольного медицинского страхования (ДМС) жизнеспособна условно, т.к. производится либо из прибыли, либо за счет себестоимости (1% от реализации работ (услуг)). А тот факт, когда врачи, практически являясь страховыми агентами, по прейскуранту выписывают полис перед лечением - лишь дискредитирует страхование.

Как же может выглядеть общая структура финансирования ЗО.

1. Бюджет (базовые программы)

Гарантирование каждому, независимо от социального положения и наличия полиса, медпомощи.

Сюда могут входить: скорая и неотложная (экстренная) помощь, особо опасные инфекции; адресная помощь строго фиксированным соцгруппам (дети, беженцы и т.п.).

Страхование к этому не имеет отношения, но в целях экономии средств возможно передать на конкурсной основе часть экспертно-расчетных функций независимым страховым организациям.

Реформирование бюджетного финансирования здравоохранения нужно строить от реального: сколько денег имеем (а не хотим иметь) и что на них можно сделать. "Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи" (Закон о "Медицинском страховании..."). Только потом можно начинать выбор приоритетов.

2. Страхование

ОМС (обязательный сбор - как это и делается сейчас).

Каждый работодатель ОБЯЗАН перечислить установленный законом процент от ФЗП (не входит в налогооблагаемую базу) в ВЫБРАННУЮ СМК (сейчас услуги согласно ТП ОМС просто не могут различаться, поэтому выбор условен).

СМО должны иметь право выбора конкурентной страховой программы в рамках ТП ОМС сообразно особенностям клиента. Т.е. думать над оптимизацией лечебного процесса.

Необходимо последовательно реализовать хотя бы уже принятые решения по ОМС:

- создать единую нормативную базу внедрения ОМС;

- для обеспечения гибкости системы необходим постоянный пересмотр ТП ОМС (либо взносов и платежей);

- четко определить объем и перечень услуг по ОМС (распространено мнение, что в существующих временных правилах и Территориальной программе это сделано не совсем верно);

- обеспечить работу схемы ОМС: страхователь (предприятие или администрация) - страховая медицинская организация, (как участник управления лечебным процессом) - ЛПУ;

- все дополнительные, то есть не входящие в ТП ОМС медицинские и иные услуги, не подпадающие под бюджетное финансирование, должны быть оплачены, например, по линии добровольного медицинского страхования.

ДМС.

ДМС - это личное дело каждого, хотя средства, перечисляемые на ДМС, желательно льготировать по налогам. И если деятельность по ОМС должна носить некоммерческий характер, то ДМС, имея рыночную направленность, определяя, в т.ч. перспективные направления организации (и финансирования) медицинской помощи, подвержены риску и убыточного расходования средств (коммерческий риск). Поэтому деятельность юридических лиц, осуществляющих ОМС и ДМС должна быть законодательно разведенной. При возможной (но ограниченной) аффилированности.

Роль компаний, занимающихся личным страхованием, - служить социальным стабилизатором. В цивилизованном мире именно страховые компании, являясь крупными держателями средств населения, пользуются повышенным государственным вниманием. Поэтому инвестирование временно свободных средств должно так же происходить под жестким государственным контролем.

Что, в попутно и может позволить решить проблему кризиса внутренних инвестиционных ресурсов.

Организационно-правовая форма СМК также должна соответствовать социальной значимости их деятельности, т.е. риск имущественных интересов собственников для активов СМК должен быть минимизирован. Поэтому предпочтительна форма в виде открытого акционерного общества с максимально размытым составом акционеров. Форма ООО для страховой компании должна быть нонсенсом и сигналом опасности для пользователя.

Важен и разумный государственный протекционизм для отечественных, включая региональных, финансовых институтов. Заинтересованность "чужаков" в социальных, здравоохраненческих проблемах сомнительна.

3. Платные услуги

Должны ограничиваться оказанием плановой помощи по состояниям, не носящим угрозы для жизни: стоматология, косметология, иные коррекционные ситуации. Что частично, уже отдано частным клиникам.

Собственно - это почти идиллия. Странно в которой то, что она вполне реальна, но только при желании Государства, в т.ч. на местах, сделать здравоохранение действенной формой социальной защиты.

"Социально-гуманистическое движение "Берег"", Фонд "Территория";

Использовались ранее опубликованные материалы.

Стародубцев М.А., Черепанов О.В.

( www.ostrow.ru , 3432 42 88 36, 56 88 86)

 

Пресс-релизы и официальные обращения:
Защита прав застрахованных
Охарактеризовать эту историю можно так: она показательна во всем. От перечня дефектов в диагностике и лечении, приведших к смерти 37-летнего монтажника из-под Нижнего Тагила, до беспомощности обычных граждан в попытке получить справедливую оценку произошедшего.
... Этот результат анонсировался ранее, см. «…теперь нам … в суде … осталось разобраться с тем, почему необходимая медицинская помощь не была оказана Елене по месту жительства».
Оставьте свой отзыв или вопрос в нашей гостевой книге и мы Вам ответим!
 Смотреть гостевую книгу
 
Все права принадлежат авторам материалов, если не указан другой правообладатель
Создание и продвижение сайта © ЕКА-Сайт, 2008