Социально-гуманистичесое движение «Берег»
Перейти на главную Карта сайта Обратная связь
Добро пожаловать!
16 Июля 2019 г. 05:27

Уважаемый пользователь, рады приветствовать Вас на нашем сайте, наполняемом:

- Фондом реформирования социальной сферы «Территория»,
- Общественной организацией защиты потребителей медицинских услуг «Здравоохранение»,
- Уральским региональным отделением Международного ИнститутаГуманитарно-политических исследований (http://www.igpi.ru/), и
- Ассоциацией региональных медицинских страховщиков (АРМС) "Территория".

Извините, если Вы не можете найти заинтересовавших Вас материалов, либо даты, обозначенные на них, не отвечают действительности, но у нас не получается поддерживать сайт в идеальном состоянии.

Наши партнеры
«Издание «БЕРЕГ»
Наши публикации:

Речь пойдет об уникальном социальном эксперименте, проводимом согласно правилам экономики, ориентированной на удовлетворение интересов потребителя. Способно ли, с одной стороны, современное российское общество пользоваться доступными каждому гражданину, вне зависимости от его социального положения, инструментами влияния на качество государственных социальных услуг, а, с другой, заинтересован ли властный административный аппарат в такой функции? Эксперимент проводится ООО Медицинского страхования «Мегус-АМТ» в рамках обязательного медицинского страхования.

Гос. дума приняла во втором чтении  закон о обязательном медицинском страховании. За него проголосовали 370 депутатов.

"Долой глобализацию!" ( Поддерживая крупные банки, власть душит малый бизнес.) 41 (661) от 10 ноября 2008. адрес www.dkvartal.ru/ magazines/ dk-ekb/ 2008/ n41/tribuna dolojj globalizaciju.

Когда соединяют слова «медицина» и «коррупция», подразумевают обычно прегрешения в бюджетной сфере вроде нечестных конкурсов на поставку лекарств или оборудования. Но такое понимание сводит глобальную проблему к «отдельным недостаткам»...

есть и более полный вариант этого текста: «Медицина и коррупция (причем мы и Комитет 101?)»

статья Вячеслава Игрунова, директора МИГПИ.», Читать подробнее...
 

Движение «БЕРЕГ»
Социально-гуманистичесое движение «Берег»
 
"Здоровье, Медицина и Деньги: союз или противоречие"
   12.01.2000 г.

В этом году Госдума намерена принять решение об изменении системы ОМС (обязательного медицинского страхования). Не только через введение единого социального налога - что, на наш взгляд совершенно оправданно, т.к. лишает медицинскую организацию - фонд медицинского страхования, фискальных, т.е. не свойственных ей функций. Но при формальном упорядочивании административной вертикали "по-Думски", в системы ОМС может быть потерян и важнейший положительный итог внедрения ОМС, основа экономически и социально рационального устройства здравоохранения - независимая экспертиза оказания медицинской помощи. Вернее - только начавшиеся формироваться ее предпосылки. Через упразднение проводника идеи медицинского страхования - самих независимых страховых медицинских компаний. Тем самым осуществится возврат в прошлое. Что для Думы не удивительно. Т.к. по опыту прошлых выборных кампаний мы обнаружили, что никто не захотел поднимать "проблемный" вопрос организации финансирования медицины.

 Вот только пока "верхи" считают, что выделяемых на здоровье народа денег достаточно, тот самый народ, "на ощупь", знает иное. И врачам обрыло объяснять, что для нормального лечения надо еще то-то и то-то. Или денег. В момент, когда человеку не просто тяжело, а еще и при потере трудоспособности, т.е. возможности эти деньги зарабатывать. Что делает предмет торга - здоровье, - аморальным вдвойне. Но именно на этот моральный разврат, в иных случаях караемый по закону, толкает медицину администрирование.

 Можно спросить: "Вы, за платную медицину?" Нет. Хотя она все же честнее официальных запретов, выталкивающих отношения доктора и пациента в область - либо криминала, либо лжи - о том, что больному достаточно выдаваемого по официальным стандартам. Нужно, чтобы за каждым стояли гарантии оплаты полноценной помощи. А условие верной оценки лечения - независимая экспертиза. Т.е., говоря умным языком, необходима инвестиционно-контрольная сила, которая бы обеспечивала адекватность медицинского вмешательства. Если Вы обратите внимание на требования "западных" забастовщиков, то вспомните, что они требуют социальных гарантий, означающих ничто иное, как медицинскую и пенсионную страховку. И у нас аналогичным механизмом получения медицинской помощи должны стать прописанные в коллективных трудовых договорах взносы в страховую компанию. Под выбранную, исходя из оценки здоровья, медицинскую программу. Что бы, когда подойдет возрастная (или обусловленная условиями труда) пора недужить, за спиной уже стояла финансовая защита. А для ее обеспечения существуют соответствующие механизмы. Обязательные для молодых и здоровых - кому есть время копить на будущее. Тем же, кому уже плохо, государство должно, честно выполняя свой социальный долг - обеспечить, исходя из состояния здоровья, трудоспособности, необходимую страховую сумму. Постепенно и плавно переводя эту нагрузку на имеющих возможность заботиться о себе самостоятельно. Оставляя за собой госконтроль за финансовым состоянием страховых медицинских компаний и соблюдением обязательности страховой составляющей в отношениях работодателя и его работника. Предоставив право разбираться в спорах больницы и заболевшего независимым экспертам - страховым компаниям. Рыночную привлекательность которых (в т.ч. организацию финансирования здравоохранения) и оценит плательщик - население или лицо, за него платящее.

 

 Что мы имеем сейчас:

 Законом "О медицинском страховании граждан в РФ" здравоохранение реформируется из государственной в бюджетно-страховую медицину. Но ныне организационно ОМС представляет собой лишь форму перераспределения налоговых поступлений (на тот же фонд оплаты труда), минуя прежние управленческие структуры. Потому незавершенность закона и существующая, порой некорректная, практика его применения, предоставляют возможность возврата к прежней системе распоряжения деньгами при отсутствии контроля наиболее заинтересованной стороны (пациента) и ответственности за конечный результат (здоровье каждого). Ставя под угрозу идею медицинского страхования. Мы, не завершив начатое на полпути, забыли, что смысл изменений в экономике определяется глубиной и направлением денежного потока. Перейдя в другое русло на государственном уровне, медицину оставили ходить по высохшему дну.

 Порочная организация дела только углубляет разделение больниц на элитные и обычные, таким образом, снижая общее качество медицинской помощи, останавливая ее развитие. Маленькие, но "упакованные" местечки для высших чиновников, вынуждают и состоятельные структуры (газовщиков и энергетиков) строить свои лечебницы. Уменьшая тем самым финансирование общей медицинской помощи. А там, где здравоохранение организовано по-другому, например, в США, президент предпочитает лечиться в многопрофильном госпитале. Аналог которого - больницу скорой помощи, мы, наверное, от излишнего богатства - уничтожаем. Потом платя их специалистам - за лечения нашего президента. Или проще - наши лидеры едут лечиться к ним. А если мы и дальше будем наблюдать медицину, когда ее ноги разъезжаются в разные стороны - одна в прошлой системе, а другая в рыночной, то ничего кроме нынешнего хаоса и рвачества не увидим.

 

 Способов финансирования медицины в мировой экономике немного: государственное (когда деньги по тем или иным причинам никто не считает), платные услуги - если обществу не до организации здравоохранения. И медицинское страхование - один из наиболее распространенных инвестиционно-контрольных механизмов финансирования медицины. Обычно сосуществуют все три вида. Разница в пропорциях.

 

Анализ ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ, ВНЕДРЕНИЯ И РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ.

 

 Наше ОМС фактически не является страхованием (если понимать страхование как систему отношений по защите финансовых интересов физических и юридических лиц при наступлении страхового случая за счет страховых взносов). Тем не менее, система (как она изложена в Законе), в сравнении с существовавшим ранее порядком управления и финансирования лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), имеет ряд преимуществ:

·         лечебно-профилактические учреждения приобретают статус самостоятельно хозяйствующих субъектов;

·         между этими субъектами должна возникнуть конкуренция;

·         появляется система вневедомственного контроля качества оказания помощи и квалифицированной защиты интересов пациента; Что особенно важно, и против чего, в принципе, направлены все усилия по ревизии действующего закона.

·         происходит децентрализация управления.

 Но есть и ряд недостатков:

·          недостаточно развита нормативная и законодательная база, нет подзаконных актов, нечеткий механизм внедрения ОМС;

·          неадекватный размер страхового взноса (платежа);

·          незавершенность сложившейся ситуации: СМО, имея широкий круг обязанностей и функций (включая многочисленные контрольные), не в состоянии реально влиять на деятельность ЛПУ и экономически не заинтересована в качественной работе ЛПУ.

 

 В последней редакции Закона от 02.04.93 года дано определение и обозначены функции Территориального (федерального) фонда (ТФ, ФФ):

-  аккумулирование страховых взносов;

-  обеспечение финансовой стабильности государственной системы ОМС;

-  выравнивание (?) финансовых ресурсов на проведение ОМС.

 Но последовавшие за этим документы, в особенности самого Фонда, произвольно расширяют эти права, практически не затрагивая обязанности. В результате ТФ (его филиалы, пытающиеся иногда проводить собственную политику), по существу присваивают либо новые функции, либо утраченные органами управления здравоохранением, либо отнесенные Законом к ведению Страховой медицинской организации (СМО). Вследствие дублирования, а иногда и подмены друг друга этими госструктурами, между ними все чаще возникает "холодная война", которая, без компетентного вмешательства, ведет к негативным последствиям.

 

 Взносы работодателя, согласно Закону, составляют 3,6% от фонда оплаты труда. В большинстве стран, где имеется система ОМС, эти взносы выше, от 8 до 12 и даже 14%. Стало быть, объемы Территориальной программы, в рамках которой осуществляется ОМС, должны соответствовать величине взноса, что не соблюдается на практике. В Свердловской области медуслуги оплачиваются не исходя из фактических или необходимых затрат, а по т.н. медико-экономическим стандартам (МЭС), разработанным еще в 1994-95 гг. с коэффициентом индексации к базовым тарифам 16,3 (действующим с 1997 г.). В результате, средняя стоимость койко-дня по ОМС в Кировском районе составила за 1998 и 1999 годы 32 руб.56 коп. и 32 руб.48 коп. соответственно. Как говорится - "без комментариев"! Даже не касаясь научных и методических претензий к МЭС со стороны практических врачей и многих экономистов. Пусть в реальности здравоохранение финансируется тем же фондом в куда большем объеме - сама практика этого "дополнительного финансирования" порочна. Т.к., по сути, необъективна. А если понимать обязательное медстрахование по "букве закона, как "систему мер, гарантирующую каждому гражданину бесплатную медицинскую помощь за счет страховых фондов, формируемых в соответствии с Законом из страховых взносов и платежей... в объеме и на условиях, соответствующих Территориальной Программе обязательного медицинского страхования (ТП ОМС)", то тогда:

 - объем и перечень услуг должен быть четко определен (распространено мнение, что в существующих временных правилах и Территориальной программе это сделано не совсем верно);

 - для обеспечения адекватного финансирования необходим постоянный пересмотр ТП ОМС (либо взносов и платежей);

 - все дополнительные, то есть не входящие в ТП ОМС медицинские и иные услуги должны быть оплачены (по линии добровольного медицинского страхования, например), если они не попадают под бюджетное финансирование;

 - представляется целесообразным (по опыту стран с длительно функционирующей системой ОМС, например, Германии) осуществлять ОМС работающего населения отдельно от неработающего.

 - схему ОМС: страхователь (предприятие или администрация) - страховая медицинская организация, (не посредник, а участник управления ЛПУ через финансирование, контроль объема, сроков, качества медицинской помощи, защиту интересов пациента) - ЛПУ; может выполнять только, в определенной степени, независимая структура.

 

 Именно предложения по совершенствованию системы должна рассматривать Госдума. А не решение об отстранении независимых экспертов ("страховщиков от страхования"(!)) от системы ОМС.

 

ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДСТРАХОВАНИЕ:

 

 При верном подходе ОМС ("здоровый платит за больного, богатый за бедного") не учитывается, что высокооплачиваемые профессии зачастую связаны с большим ущербом для здоровья и опасностью для жизни. При выходе на пенсию, либо заболевании, приводящем к инвалидности, каждый имеет право рассчитывать на более качественное, нежели усредненная (и, по объективным причинам, небольшая) норма обслуживания по стандартам ОМС. Т.о., необходим источник финансирования, за расходованием средств которого может следить сам потребитель. Чем и является система добровольного медицинского страхования (ДМС). Которая в настоящее время жизнеспособна лишь условно, т.к. производится либо из прибыли, либо в пределах себестоимости, 1-3% от объема реализации работ (услуг). То, же что происходит, когда врачи, являясь страховыми агентами, по прейскуранту выписывают полис перед лечением - дискредитирует страхование. Нормальное ДМС проходит на конкурентной, т.е. экономически саморегулируемой основе. Исключая прямые расчёты между врачом и пациентом.

 Доводом в защиту медицинского страхования является и то, что: ни при государственном, ни, тем более, при частном финансировании медуслуг, не возникает четко определенных оснований для юридического оформления отношений "медицина-пациент", последующей претензионно-исковой работы. Нет: ни по-настоящему, (т.е. финансово) заинтересованной в защите интересов клиента и, в должной степени, объективной, структуры, ни постоянно действующей ("организующей и направляющей") силы, заставляющей конкретного человека системно заниматься профилактикой собственной заболеваемости.

 

 Другими же источниками оплаты лечения (не входящего в систему ОМС), являются:

 - Собственные средства граждан. Минусы следующие:

 беспорядочность и ограниченность поступлений, не позволяющие строить цельную экономическую политику ЛПУ; Более - делающие из больницы, поликлиники - торговую лавку, со всеми вытекающими последствиями.

 сложности морально-этического характера, возникающие от суммы платежа, часто превышающего среднемесячный доход граждан. Прямых финансовых (купля-продажа услуг) взаимоотношений медика и пациента.

 - Средства работодателя.

 в целом, минусы аналогичны перечисленным выше, с поправкой на больший объем денег, исходя из численности работающих.

 Преимущества: возможность запроса на целевое инвестирование. Система договорного финансирования ЛПУ предприятиями известна и широко использовалась во второй половине 80-х годов, но экономическая эффективность ее ограничивается рамками среднесрочного планирования.

 - Специализированный, независимый инвестиционно-контрольный институт: страховая медицинская организация.

 

 Как же должна выглядеть общая структура финансирования ЗО, чтобы она не расходилась с Конституцией РФ ст.41: "Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств ... бюджета, страховых взносов, других поступлений":

 1. Бюджет (базовые программы);

 Гарантирование каждому, независимо от социального положения и наличия полиса, медпомощи. Могут входить: скорая и неотложная (экстренная) помощь, особо опасные инфекции; адресная помощь строго фиксированным соцгруппам (дети до года, беженцы и т.п.). Страхование к этому не имеет отношения, но в целях экономии средств и независимой экспертизы их расходования(!) возможно, на конкурсной основе, передать часть экспертно-расчетных функций независимым страховым медицинским организациям.

 2. Страхование:

 ОМС (обязательный сбор - как это и делается сейчас):

 Каждый работодатель ОБЯЗАН перечислить определенный процент от ФЗП (из налогонеоблагаемой базы) на ОМС в ВЫБРАННУЮ СМК. Но пациент должен иметь право выбора СК, и не когда это право условно и БЕССМЫСЛЕННО (услуги, согласно той же ТП ОМС просто не могут различаться). СМО должны иметь право выбора конкурентной страховой программы, в рамках ТП ОМС, сообразуясь с индивидуальными особенностями клиента. Т.е. думать над оптимизацией лечебного процесса с целью своей рыночной привлекательности.

 ДМС: личное дело каждого, только средства, перечисляемые на ДМС надо льготировать как с физ- так и с юридических лиц по налогам.

 3. Платные услуги ограничить оказанием плановой помощи по состояниям, не носящим угрозы для жизни, излечение от которых носит преимущественно произвольный характер. Например - стоматология, косметология, иные коррекционные ситуации. Что, довольно часто, уже отдано частным клиникам.

 

 Некоторые общие вопросы медицинского страхования.

 

 В "развитых странах" именно страховые компании, являясь одними из наиболее крупных держателей средств населения, пользуются повышенным государственным вниманием т.к. они выполняют роль социального стабилизатора. И отечественные страховщики нужны обществу, как элемент нормального функционирования. Но сохраняется потенциальная опасность подчинения финансовых потоков, а значит и организации здравоохранения внешнему капиталу. Либо иностранному, либо Московскому - для периферийных страховщиков. Но реальная заинтересованность "чужаков" в социальных проблемах региона сомнительна. Не нужно поддаваться излишнему альтруизму - не встроенный в социально-производственную структуру территории капитал интересует только прибыль. Аналогичны, пусть в разной степени, системные риски т.н. "административных" или кэптивных, ведомственных компаний. Где страхование, по сути, выступает лишь как способ замкнуть на себя все контролируемые "сверху" финансовые потоки. Но к судьбам разных "Губернских" или "муниципальных" компаний (название может и не иметь данных терминов, что сути, впрочем, не меняет) народ уже относится философски: "Будет новый губернатор (мэр) и они кончатся". Кэптивные же, типа СОГАЗа, Энергогаранта, Железнодорожных - пока живут. Обычно и не интересуясь нудным и реально рискованным свободным рынком. Им все наперед уже расписали хозяева. Страховая компания, как финансовый институт общественного характера, работающий со средствами населения, мелких и средних предприятий, должна быть независимой.

 А при ОМС, не являющемся страхованием в классическом понимании, нет и необходимости условного соотношения уставного фонда страховому полю. Наивно полагать, что крупные объявленные суммы уставного капитала в безрисковой системе ОМС, предназначены для расчетов с больницами. Тем более, как известно, и крупные уставные капиталы с активами могут исчезнуть в миг. Последний банковский кризис тому подтверждение. Поэтому к уже сложившейся системе нужно относится бережнее. Как и к здоровью в целом.

 

 --------------------------------------------------------------------

 

 Приложения:

 

 Осуществляемая в области в настоящее время на практике система ОМС не в полной мере отвечает цели, изложенной во вступительной части Закона: "...усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях...".

 

 Один из примеров - организация экспертизы качества оказания медицинской помощи, осуществляемая ТФ в соответствии с подготовленным в нем и утвержденным Постановлением Правительства Свердловской области от 21.02.97 года № 151-п "Положением о системе оценки качества медицинской помощи на территории Свердловской области".

 В указанном "Положении..." субъектами контроля определены:

 Главное управление здравоохранения, Областная лицензионно-аккредитационная комиссия, Территориальный фонд и, в последнюю очередь, СМО. Предложена четырехэтапная (четырехзвенная) система медицинской экспертизы, при которой врач эксперт вышестоящего (формально) уровня в праве отменить или пересмотреть результаты экспертизы нижестоящего уровня. При этом целью экспертизы являются не интересы больного, а подгон тактики и продолжительности лечения под некий, во многих случаях несовершенный, стандарт (МЭС), причем сами исходы лечения (выздоровление, улучшение, ухудшение и пр.) на уровень оплаты ЛПУ практически не влияют. Неудачно и чисто механически (по продолжительности пребывания в стационаре) в документах ТФОМС определены показания, по которым тот или иной случай заболевания подлежит обязательной медицинской экспертизе (исходы лечения в расчет не принимаются, кроме летального). Упор сделан на чисто экономическую сторону, поиск ошибок в расчетах и заполнении экспертного листа, чтобы выставить ЛПУ возвратный счет на возможно большую сумму. ЛПУ, в свою очередь, вынуждены всеми правдами и неправдами завышать стоимость диагностики и лечения больных, обосновывая им, порой, несуществующие диагнозы (пример - матери, госпитализированные по уходу за больными детьми). По сути ЛПУ приравнивается к предприятию по производству медицинских услуг, причем оплата производится именно за услуги (выдачу лекарств постановку процедур и т.п.), а не за определенные результаты (улучшение, выздоровление и др.).

 Итоги первых 6 лет работы показывают, что до 80% случаев, попавших на экспертизу по подобным критериям, в ней не нуждались, поскольку формальное несоблюдение сроков пребывания в стационаре было признано экспертами обоснованным. При этом затраты на проведение такой экспертизы являются весьма существенными и берутся из средств ОМС.

 

 Другой пример - проводимая с 1997 года СМО по распоряжению ТФОМС работа по организации и контролю льготного лекарственного обеспечения - по сути, чисто бюджетная деятельность, никакого отношения к функциям ТФОМС или СМО и к медицинскому страхованию не имеющая. Если ТФОМС, сам себе произвольно устанавливающий внутреннюю структуру, численность и штатное расписание "ищет себе дополнительную работу" (СМО в этом совершенно не нуждается), то требования с его стороны к СМО в данной ситуации вступают в противоречие с обязанностью по защите интересов застрахованных.

 Согласно Постановлению Правительства РФ № 890 от 30.06.1994, в котором обозначены категории граждан, имеющие права на льготное лекарственное обеспечение, т.н. "социальные льготники" (инвалиды и участники ВОВ, дети до 3-х лет и т.п.) имеют право на бесплатное получение всех лекарственных средств, без ограничения. Согласно тем же нормативным документам Правительства области и ТФОМС введены постоянно сокращающиеся списки препаратов, которые разрешено отпускать по льготным и бесплатным рецептам, и контроль за соблюдением этого возложен на СМО. Таким образом, цели и задачи экспертизы СМО по данному разделу состоят не в том, чтобы добиваться и контролировать назначения больному (застрахованному!) необходимого ему, по мнению лечащего врача или эксперта препарата, а наоборот максимально затруднить выписку любого, не входящего в пресловутый Перечень лекарственного средства. И работа СМО отчасти оценивается ТФОМС по тому, насколько ей это удается.

 

 Таким образом, медицинская экспертиза, осуществляемая СМО, из декларированной в Законе вневедомственной, на практике в Свердловской области проводится не столько в интересах больного или даже ЛПУ, сколько в интересах структур, распоряжающихся финансовыми средствами, к числу которых относится и ТФОМС.

 

 Материал подготовлен при содействии: страховой компании ЗАО "Мегус & АМТ", консультативной фирмы ЗАО "Остров-Восток 2";

 

 Исходный материал опубликован в журнале "ПРОФИ-Предприниматель", июнь 1999г., с 14-17., частично опубликован в "Уральском рабочем" № 34 от 07 сентября 2000г.

 

Пресс-релизы и официальные обращения:
Защита прав застрахованных
Охарактеризовать эту историю можно так: она показательна во всем. От перечня дефектов в диагностике и лечении, приведших к смерти 37-летнего монтажника из-под Нижнего Тагила, до беспомощности обычных граждан в попытке получить справедливую оценку произошедшего.
... Этот результат анонсировался ранее, см. «…теперь нам … в суде … осталось разобраться с тем, почему необходимая медицинская помощь не была оказана Елене по месту жительства».
Оставьте свой отзыв или вопрос в нашей гостевой книге и мы Вам ответим!
 Смотреть гостевую книгу
 
Все права принадлежат авторам материалов, если не указан другой правообладатель
Создание и продвижение сайта © ЕКА-Сайт, 2008