Социально-гуманистичесое движение «Берег»
Перейти на главную Карта сайта Обратная связь
Добро пожаловать!
11 Декабря 2018 г. 19:33

Уважаемый пользователь, рады приветствовать Вас на нашем сайте, наполняемом:

- Фондом реформирования социальной сферы «Территория»,
- Общественной организацией защиты потребителей медицинских услуг «Здравоохранение»,
- Уральским региональным отделением Международного ИнститутаГуманитарно-политических исследований (http://www.igpi.ru/), и
- Ассоциацией региональных медицинских страховщиков (АРМС) "Территория".

Извините, если Вы не можете найти заинтересовавших Вас материалов, либо даты, обозначенные на них, не отвечают действительности, но у нас не получается поддерживать сайт в идеальном состоянии.

Наши партнеры
  ООО МС «Мегус-АМТ» (обязательное медицинское страхование)

Максим Стародубцев - исполнительный директор «Мегус-АМТ», представляет Ассоциацию региональных мед.страховщиков «Территория», УрО МИГПИ, Фонд содействия реформированию социальной сферы «Территория», Региональную общественную организацию по защите прав потребителей медицинских услуг «Здравоохранение» и еще целый ряд проектов, в общем-то, сочетающихся друг с другом

«Ассоциация региональных медицинских страховщиков «Территория»

ООО «Компания Остров» (правовая помощь в здравоохранении)

«Уральское отделение МИГПИ»


 
«Издание «БЕРЕГ»
Наши публикации:

Речь пойдет об уникальном социальном эксперименте, проводимом согласно правилам экономики, ориентированной на удовлетворение интересов потребителя. Способно ли, с одной стороны, современное российское общество пользоваться доступными каждому гражданину, вне зависимости от его социального положения, инструментами влияния на качество государственных социальных услуг, а, с другой, заинтересован ли властный административный аппарат в такой функции? Эксперимент проводится ООО Медицинского страхования «Мегус-АМТ» в рамках обязательного медицинского страхования.

Гос. дума приняла во втором чтении  закон о обязательном медицинском страховании. За него проголосовали 370 депутатов.

"Долой глобализацию!" ( Поддерживая крупные банки, власть душит малый бизнес.) 41 (661) от 10 ноября 2008. адрес www.dkvartal.ru/ magazines/ dk-ekb/ 2008/ n41/tribuna dolojj globalizaciju.

Когда соединяют слова «медицина» и «коррупция», подразумевают обычно прегрешения в бюджетной сфере вроде нечестных конкурсов на поставку лекарств или оборудования. Но такое понимание сводит глобальную проблему к «отдельным недостаткам»...

есть и более полный вариант этого текста: «Медицина и коррупция (причем мы и Комитет 101?)»

статья Вячеслава Игрунова, директора МИГПИ.», Читать подробнее...
 

Движение «БЕРЕГ»
Социально-гуманистичесое движение «Берег»
 
О разнице в составлении «рейтингов» (рэнкингов, сравнительных анализов и т.п.) медицинских страховщиков.
   24.06.2014 г.
        Наш давний партнер журнал «Медицинский вестник» опубликовал текст «Что в рейтинге тебе моем…» (N 16, (665), 09 июня 2014, http://www.medvestnik.ru/issue/?id=258), где мы сравниваем подходы подходы к оценке деятельности страховых медицинских организаций (СМО) и составлению их рейтингов у общественных организаций и у «государственников» (т.е. у ФОМСа).
       Для всех (незарегистрированных) пользователей указанная выше ссылка откроется, думаю, через месяц, а здесь мы публикуем т.с. «базовый» материал, с «гиперссылками», на основе которого и был подготовлен текст «на бумажном носителе».

         Позиция, положенная в основу наших сравнительных анализов («рейтингов»)
страховых медицинских организаций (СМО), работающих в системе ОМС, определяется принципиально, согласно логике ОМС: коммерческая привлекательность медицинских страховщиков должна быть обусловлена тем, как они влияют на медицину в интересах пациента (своего застрахованного). Первоначально наш «творческий коллектив» реализовывал ее посредством общественного фонда «Территория» и регионального отделения общественной организации ОПОРА РОССИИ, сейчас – общественной организации по защите прав потребителей медицинских услуг «Здравоохранение.

Когда в 2008 году мы начинали свою работу, чуть ли не основной целью было доказательство порочности т.н. конкурсов на страхование неработающего населения, в частности того, что «механизм конкуренции страховых медицинских организаций… работает плохо. Тем самым не выполняется одна из основных задач ОМС - повышение качества медицинских услуг посредством квалифицированного влияния потребителей этих услуг (населения) через профессионального посредника (страховую медицинскую организацию) на систему здравоохранения. Обусловлено это отстраненностью граждан от декларированной законом процедуры самостоятельного выбора СМО» (см. Cравнительный анализ положения страховых медицинских организаций, http://www.ostrow.ru/sravanaliz-7.html).

Но, к сожалению, не смотря на то, что у нас сейчас уже новый закон об ОМС, которым дано право гражданину свободно выбирать страховщика, суть проблемы «отстраненность граждан» (от влияния на систему ОМС) особо не изменилась.

Потому мы, в своем ежегодном (седьмом по счету) сравнении страховщиков (см. Публикуем ежегодный рейтинг страховых компаний по ОМС по защите прав пациентов за 2013 год,) продолжаем делать ставку на анализ официальных данных ТФОМС по защите прав застрахованных, а также о результатах досудебного и судебного рассмотрения споров по качеству медицинской помощи в соответствии с формой ведомственного статистического наблюдения ПГ (права граждан). А с тех пор, как появился официальный рейтинг Федерального фонда, наш стал, в какой-то мере, альтернативным.

Рейтинг ФФОМС (см. рейтинг страховых медицинских организаций) составляется на основе его же приказа от 26 декабря 2011 г. № 243 (в ред. от 27.03.2013 № 66) «Об оценке деятельности страховых медицинских организаций», т.е. с 2012 года.

Официальная оценка деятельности СМО проводится ежеквартально по определенным показателям, каждый из которых рассчитывается согласно утвержденной методике. Перечень показателей исчерпывается 14 пунктами, из них.
  • · 2 являются общими (численность застрахованных и количество пунктов выдачи полисов);
  • · 5 относятся к экспертной деятельности СМО;
  • · 4 посвящены информационной активности СМО;
  • · 2 касаются нарушений самой СМО (предъявленные штрафы к СМО и жалобы на СМО);
  • · и только 1 показатель отражает работу с претензиями и жалобами застрахованных, причем только в одном аспекте — результативность претензий и исков.

Сравним, какие показатели положены в основу рейтинга ФФОМС и нашего.

  

Показатели оценки деятельности СМО

Рейтинг ФФОМС

Рейтинг

ОО «Здравоохранение»

Численность застрахованных лиц

+

-

Обеспеченность пунктами выдачи полисов ОМС

+

-

Обеспеченность специалистами-экспертами медицинской помощи

+

-

Объем экспертиз по видам

+

-

Нарушения в экспертной деятельности СМО

+

-

Объем штрафных санкций к СМО

+

-

Деятельность СМО по информированию застрахованных лиц (объем расходов на повышение информационной открытости)

+

-

Проведение социологических опросов

+

-

Наличие обоснованных жалоб на работу СМО

+

-

Количество принятых обращений застрахованных в СМО, в том числе по телефону «горячей линии», по Интернет

-

+

Количество рассмотренных жалоб и обращений застрахованных в СМО

-

+

Результативность досудебной и судебной деятельности СМО

+

+

Суммы возмещения в досудебном и судебном порядке

-

+

Доступность в получении информации для застрахованных лиц (количество специалистов СМО, участвующих в защите прав застрахованных)

+

-

Информационная активность СМО в медицинских организациях

+

-

 Так, если в официальном рейтинге численность застрахованных по каждой СМО является самостоятельным критерием, который считается по доле застрахованных конкретной СМО в регионе, то в нашем рейтинге эти данные не оцениваются, при этом абсолютно все показатели рейтинга пересчитывается на 10 тыс. застрахованных по всем СМО. Также мы не учитываем такой критерий как «Обеспеченность пунктами выдачи полисов ОМС», считая его обусловленным сугубо их коммерческими интересами СМО продать свой продукт, безотносительно к его качеству. В частности, по нашему мнению, вся конкуренция между страховщиками в системе ОМС выхолостилась (как в ОСАГО) до конкуренции по доступности и скорости выдачи страхового полиса с тем же эффектом, а именно – профанацией результата, который уже никого не устраивает. (Эксперт по медицинскому страхованию Максим Стародубцев о псевдомодернизации здравоохранения). 

При этом численность застрахованных по страховым компаниям мы не скрываем, а приводим ее в итоговой таблице, чтобы те, кому это важно, могли сделать для себя соответствующие выводы. Возможно, что разница наших с федеральным фондом подходов обусловлена различными интересами, положенными в основу ранжирования. Например, оценка в абсолютных показателях, в т. ч. «сложившихся исторически» (та же численность) выгодна крупнейшим федеральным страховщикам. Мы же предпочитаем оперировать относительными, а не абсолютными данными, которые эффектом масштаба дают индульгенцию крупным компаниям на нивелирование дефектов их работы. Таким образом мы ставим всех в равные условия. В конце концов самому гражданину, потребителю страховых услуг (для которого и должен составляться этот рейтинг), интересно, как отнесутся в компании к нему лично, а не сколько эта компания имеет застрахованных.

     Справедливости ради стоит отметить, что и в официальном рейтинге большая часть показателей — тоже относительные. Так, по трем из 14 разделов официального рейтинга расчет проводится на 100 000 застрахованных («Обеспеченность пунктами выдачи полисов ОМС», «Обеспеченность специалистами-экспертами» и «Доступность в получении информации для застрахованных лиц» (расшифровывается как «количество специалистов СМО, участвующих в защите прав застрахованных»)). Еще два — «Проведение социологических опросов» и «Наличие обоснованных жалоб на работу СМО» рассчитываются как доля опрошенных и доля пожаловавшихся из числа застрахованных соответственно.  

И если возвращаться к тому, что под адресатом рейтинга нужно подразумевать вышеупомянутого «рядового гражданина», то его интересам  из «Федерального» рейтинга, по нашему мнению, будут отвечать разве что «Результативность досудебной и судебной деятельности СМО» (расшифровывается как «Доля судебных исков и досудебных претензий, по которым приняты решения по их удовлетворению, к общему количеству судебных исков и досудебных претензий, инициированных СМО). Используемые в рейтинге ФФОМС оценки проведения экспертизы, в принципе, тоже подразумеваются как источник дохода для СМО. И – как инструмент реализации планов ФОМС по регулированию финансирования больниц. Поэтому если видеть в рейтингах ФОМС устанавливаемые для владельцев и руководителей СМО ориентиры «свыше», то все логично. Речь идет о таких показателях, как «Обеспеченность специалистами-экспертами медицинской помощи», «Объем медико-экономических экспертиз», «Объем экспертиз качества медицинской помощи», «Объем тематических экспертиз», «Нарушения в экспертной деятельности СМО», и даже «Объем штрафных санкций к страховой медицинской организации». Есть и такой, довольно неочевидный критерий, как «Проведение социологических опросов».

Остановимся теперь на графе «Результативность досудебной и судебной деятельности», к сути которой у нас есть претензии. Она рассчитывается фондом как отношение числа удовлетворенных судебных исков и досудебных претензий к общему их числу. Примечательно, что за 2013 год в Свердловской области, судя по рейтингу ФФОМС, этот показатель принимал всего два значения: 100 % (у семи СМО) и 0 % (у двух СМО жалобы не поступали). Такая же ситуация во многих других регионах. Это означает, что неважно, сколько жалоб приняла в работу СМО, главное, чтобы все они были удовлетворены. Чаще всего бывает так: поступило несколько жалоб в работу, но удовлетворить получилось только две, поэтому остальные жалобы СМО оформляет как необоснованные. Показатель результативности будет 100 % (две из двух!). Но, в результате, страховщик оказывается перед соблазном с целью улучшения своих показателей минимизировать число «сомнительных» жалоб, принимаемых к рассмотрению. Такую тенденцию мы отмечаем в последние годы: практически все обоснованные жалобы удовлетворяются, при этом доля обоснованных жалоб постоянно снижается. Но неужели, при, в лучшем случае, трети жалоб признанных обоснованными, оставшиеся две трети граждан представляют собой истеричных склочников или банальных кверулянтов?

А ведь в нашем случае, см. Публикуем ежегодный рейтинг страховых компаний по ОМС по защите прав пациентов за 2013 год (и это мы ставим в претензию к страховщикам) в 2013г количество обоснованных жалоб резко (!) снизилось. В 2013г у лидеров количество обоснованных жалоб на 10 000 человек равнялось 0,739; 0,736 и 0,71, то в прошлом году у прежнего лидера по защите прав застрахованных (ушедшего с рынка) эта цифра была 4,3. Т.е. почти в 6 (!) раз больше.

Это, на наш взгляд, принципиально ошибочно. Т.к. в такой ситуации медицинский страховщик перестает выполнять функцию «социального демпфера», арбитра между больницей и пациентом, который, не обладая специальными знаниями, «имеет право быть глупым». И потому, со своими сомнениями (пусть даже не обоснованными) он может обратиться за разбирательством к страховщику (и не быть там морально оплеванным), а не пытаться «по понятиям» разобраться с врачом, в добросовестности действий которого он сомневается, подкараулив его в подъезде. И в этом контексте мы видим недостаток федерального рейтинга, не учитывающий отдельно «случаи, разрешенные в досудебном порядке», «количество жалоб», «количество рассмотренных исков».

Далее: деятельность «по информированию застрахованных». Она оценивается ФОМСом по доле средств СМО, направленных «на повышение информационной открытости», другими словами — на рекламу. Но если учесть, что бОльшая часть рекламного бюджета уходит на рекламу выдачи полисов, содержание которой по эффективности информирования пациентов о задачах страховщика и правах пациента никак не оценивается, то смысл в данном показателе теряется. По нашему мнению, лучше помочь решить проблему с бесплатным медицинским обслуживанием сотне обратившихся за помощью, чем напечатать листовки с призывом обменять полис ОМС тиражом 10 тысяч экземпляров.

Вообще подбор официальных критериев оценки, в целом, выглядит с креном в сторону субъективной оценки работы страховщиков региональными ТФОМСами. В итоге соотношение формальных показателей к тем, что могут заинтересовать гражданина при выборе СМО, выглядит «неоптимальным».

 Более того, у меня складывается впечатление, что ряд территориальных фондов ОМС (но не Свердловский (!)) не очень стремятся использовать такой действенный инструмент стимулирования страховых компаний, как выплаты вознаграждений за выполнение условий договора по итогам года. По крайней мере, насколько мне известно, единых федеральных правил на эту тему до сих пор не разработано. Что, может, и хорошо, поскольку дает, по крайней мере пока, региональным фондам свободу для творчества. Да, и, естественно, от влияния на премирование должны быть максимально исключены больницы и их представители – которые заинтересованы наоборот, в лояльном отношении к ним страховщиков.

Справка: критерии премирования установлены в типовом договоре (утвержден нормативным актом), сложность, собственно, с порядком расчета денежного результата по итогам оценки деятельности и интерпретации степени выполнения условий договора, т. е. этих самых критериев. 

 

Пресс-релизы и официальные обращения:
Защита прав застрахованных
Охарактеризовать эту историю можно так: она показательна во всем. От перечня дефектов в диагностике и лечении, приведших к смерти 37-летнего монтажника из-под Нижнего Тагила, до беспомощности обычных граждан в попытке получить справедливую оценку произошедшего.
... Этот результат анонсировался ранее, см. «…теперь нам … в суде … осталось разобраться с тем, почему необходимая медицинская помощь не была оказана Елене по месту жительства».
Оставьте свой отзыв или вопрос в нашей гостевой книге и мы Вам ответим!
 Смотреть гостевую книгу
 
Все права принадлежат авторам материалов, если не указан другой правообладатель
Создание и продвижение сайта © ЕКА-Сайт, 2008