Социально-гуманистичесое движение «Берег»
Перейти на главную Карта сайта Обратная связь
Добро пожаловать!
22 Мая 2019 г. 16:10

Уважаемый пользователь, рады приветствовать Вас на нашем сайте, наполняемом:

- Фондом реформирования социальной сферы «Территория»,
- Общественной организацией защиты потребителей медицинских услуг «Здравоохранение»,
- Уральским региональным отделением Международного ИнститутаГуманитарно-политических исследований (http://www.igpi.ru/), и
- Ассоциацией региональных медицинских страховщиков (АРМС) "Территория".

Извините, если Вы не можете найти заинтересовавших Вас материалов, либо даты, обозначенные на них, не отвечают действительности, но у нас не получается поддерживать сайт в идеальном состоянии.

Наши партнеры
  ООО МС «Мегус-АМТ» (обязательное медицинское страхование)

Максим Стародубцев - исполнительный директор «Мегус-АМТ», представляет Ассоциацию региональных мед.страховщиков «Территория», УрО МИГПИ, Фонд содействия реформированию социальной сферы «Территория», Региональную общественную организацию по защите прав потребителей медицинских услуг «Здравоохранение» и еще целый ряд проектов, в общем-то, сочетающихся друг с другом

«Ассоциация региональных медицинских страховщиков «Территория»

ООО «Компания Остров» (правовая помощь в здравоохранении)

«Уральское отделение МИГПИ»


 
«Издание «БЕРЕГ»
Наши публикации:

Речь пойдет об уникальном социальном эксперименте, проводимом согласно правилам экономики, ориентированной на удовлетворение интересов потребителя. Способно ли, с одной стороны, современное российское общество пользоваться доступными каждому гражданину, вне зависимости от его социального положения, инструментами влияния на качество государственных социальных услуг, а, с другой, заинтересован ли властный административный аппарат в такой функции? Эксперимент проводится ООО Медицинского страхования «Мегус-АМТ» в рамках обязательного медицинского страхования.

Гос. дума приняла во втором чтении  закон о обязательном медицинском страховании. За него проголосовали 370 депутатов.

"Долой глобализацию!" ( Поддерживая крупные банки, власть душит малый бизнес.) 41 (661) от 10 ноября 2008. адрес www.dkvartal.ru/ magazines/ dk-ekb/ 2008/ n41/tribuna dolojj globalizaciju.

Когда соединяют слова «медицина» и «коррупция», подразумевают обычно прегрешения в бюджетной сфере вроде нечестных конкурсов на поставку лекарств или оборудования. Но такое понимание сводит глобальную проблему к «отдельным недостаткам»...

есть и более полный вариант этого текста: «Медицина и коррупция (причем мы и Комитет 101?)»

статья Вячеслава Игрунова, директора МИГПИ.», Читать подробнее...
 

Движение «БЕРЕГ»
Социально-гуманистичесое движение «Берег»
 
«С Новым Годом!» Заметки о взаимоотношениях свердловских субъектов обязательного медицинского страхования в 2012г.
   08.01.2012 г.


29 декабря 2011г. ТФОМС Свердловской области на своем официальном сайте разместил информацию о принятом Правлением фонда решении о снижении с 2012 года норматива расходов на ведение дела (РВД) для страховых медицинских организаций (в дальнейшем - СМО), работающих в системе ОМС, с 2% до 1,8% от суммы средств, поступивших на оплату медицинской помощи («Сокращение расходов на ведение дела» ) . «В связи с увеличением финансовой нагрузки на систему обязательного медицинского страхования, подготовкой к переходу на одноканальное финансирование, нам кажется вполне разумным экономить» - приводятся комментарии директора ТФОМС Валерия Шелякина.

Вместе с тем ТФОМС успокаивает страховщиков, указывая на источники покрытия выпадающих доходов: «страховые медицинские организации смогут получать дополнительные финансовые средства за счет проводимых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи - это предусматривает договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на будущий год. Кроме того, ТФОМС сможет дополнительно поощрять страховые компании за эффективную и результативную работу. Таким образом, снижение норматива управленческих расходов не повлечет за собой ухудшения качества работы страховщиков». Известно, что руководство Фонда подразумевает еще один значительный и новый для страховщиков источник доходов — санкции к медицинским организациям за невыполнение условий договоров.

Таким образом конфигурация доходной части деятельности страховщиков по ОМС в 2012г. становится ясна: их благополучие впервые по-настоящему будет зависеть от объема санкций, предъявленных больницам. Несмотря на стенания врачей о «зверствах» страховщиков, «штрафовавших за каждый чих», - прежде такого не было. Также ожидается, и это положительный момент новаций, что будут сходить на нет ситуации, когда главврачи в открытую поддерживают лояльные к ним компании, через регистратуру посылая пациентов получать полис ОМС у конкретного страховщика.

Давайте разберем подробно каждое из предложений ТФОМС с точки зрения последствий для здравоохранения.

Во-первых, экспертиза. Да, действительно, договор о финансовом обеспечении ОМС между страховщиком и фондом позволяет страховым медицинским организациям получать вознаграждение за счет проводимых экспертиз. Так было в предыдущие годы, так будет и в 2012, но с существенными изменениями по суммам. Однако нужно оговориться — не все средства, удержанные с медицинских организаций по результатам экспертиз, страховщики кладут себе в карман. Так, по результатам медико-экономических экспертиз в 2011 году страховщики оставляли себе 5% от сумм, удержанных с медицинских организаций, с экспертиз качества — 20%, а оставшиеся 95 и 80%% средств соответственно направляли на оплату медицинской помощи. Причем чтобы представлять масштаб доходов страховщиков по результатам экспертиз, достаточно сказать, что по нашим подсчетам, в последнее время годовой объем средств, удержанных со всех медицинских организаций региона, не превышал 100 млн. Соответственно страховщики получали доходов около 15 млн. в год (на всех). При этом не стоит забывать и о расходах на проведение экспертиз, львиную долю которых составляет оплата труда экспертов (количество задействованных в экспертизе экспертов варьируется: от 53 в СМК «Астрамед-МС» до одного — СК «СОГАЗ-Мед»; в «Мегус-АМТ» - 22 эксперта, см. Дополнительные сведения о страховых медицинских организациях, осуществляющих деятельность в системе ОМС на территории Свердловской области (за 9 месяцев 2011г.). Поэтому большинство страховщиков региона утверждают, что деятельность по экспертизе практически убыточна, и проводят они ее лишь потому, что она является обязательной. Впрочем, значительно сэкономить на экспертизе позволяет формальное ее проведение — как у нас водится, «по-согласованию» (чуть ли не по телефону): «давайте на берегу договоримся — за что и сколько мы у вас снимем и не будем морочить друг-другу голову». Излишне говорить, что такая организация контроля мало кого воспитывает. Но зато экономит средства и повышает лояльность медицинских учреждений, например, для ведения совместного бизнеса со страховщиком, например, по добровольному медицинскому страхованию. Кстати, показатель количества экспертов, работающих в СМО, говорит само за себя.

С 2012 года в связи с повышением процента отчислений от экспертиз (до 30% от удержаний) действительно ожидается рост доходов страховых компаний. Но даже если эта сумма удвоится, что маловероятно, то, при условии организации экспертной работы в том режиме, в котором она проводилась ранее, доход все равно будет незначительным. Другими словами, если страховщики поставят цель зарабатывать на проведении экспертизы, то им придется работать очень жестко, вмешиваться в лечебный процесс, заваливать главврача претензиями, привлекать к разборкам фонд, причем с непредсказуемым результатом. Вот только на нашей памяти не было еще ни одного случая судебного разбирательства страховщика и больницы по поводу экспертизы. Но, похоже, это только пока.

Второй источник — новация 2012 года — выплата фондом вознаграждения за выполнение страховыми компаниями условий, предусмотренных договором, с учетом 14 показателей, закрепленных в договоре. В их числе: наличие пандусов в пунктах обслуживания, телефонов круглосуточной горячей линии, доставки полисов на дом, выполнение нормативов по экспертизе и др. Здесь нужно иметь ввиду два момента: такое вознаграждение выплачивается фондом единовременно по итогам года и размер его до января 2013г. не подлежит даже приблизительной оценке. Таким образом, закладываться на эту заведомо неизвестную сумму вряд ли кто-нибудь будет. К тому же, исходя из формулировки, достанется она далеко не всем страховщикам. И нет гарантии, что в распределение этого приза не вмешаются субъективные обстоятельства.

И третье — широко обсуждаемые на протяжении года санкции к медицинским организациям (больницам) за невыполнение условий договоров. Примечательно, что ни одна страховая компания до сих пор не смогла получить с больниц ни копейки штрафа. Хотя, если обратиться к сообщению пресс-службы ТФОМС годовалой давности, то мы увидим, что штрафы как источник дохода страховщиков, обсуждаются давно: «по словам Галины Юрьевны (Тюленевой), 2011 год окажется непростым для лечебно-профилактических учреждений уральской столицы. Новые правила ОМС позволяют применять жесткие штрафные санкции к медицинским организациям, оказывающим помощь некачественно, или — в неполном объеме» («Медицинский совет»). При этом самих страховщиков фонд штрафует нещадно. По некоторым оценкам, объем предъявленных фондом санкций за 2010 год превысил 30 млн рублей, а четырем несогласным страховым компаниям в течение 2011 года пришлось оспаривать предъявленные к ним штрафы в судебном порядке.

Таким образом получается, что закрепленная в новом законе об ОМС система санкций к медицинским организациям, призванная наконец повысить качество бесплатной медицинской помощи, не работает. Мы попытались проанализировать причины это явления, их оказалось несколько:
  1. согласно новых Правил ОМС, санкции применяются на основании договора между страховой и медицинской организациями, причем типовая форма договора конкретных условий не предусматривает, т.е. если главный врач добровольно не подписал соглашение о санкциях, никто его оштрафовать не вправе (в апреле 2010г., на эту тему говорилось в материале Casus belli для очередной войны в Свердловской (и не только) медицине.);

  2. «возможный перечень» санкций закреплен письмом ФФОМС от 15.03.2011 г. №1257/30-4/и, которое не является нормативным актом, т.е. и сам перечень нарушений, и размер штрафов, носят рекомендательный характер;

  3. в соответствии с рекомендациями ФФОМС, штраф за неоказание, несвоевременное либо некачественное оказание медицинской должен быть уплачен медицинской организацией, т.е. удержание штрафа страховой организацией не допускается, необходимо, чтобы больница самостоятельно (читай — добровольно) его перечислила; ждать, судя по всему, можно очень долго;

  4. большей части типовой документации для оформления выявленных нарушений просто не существует; не ясно, в каком порядке должны фиксироваться нарушения, в какой срок, на основании каких именно документов медицинские организации надлежит штрафовать; например, известно, что более половины больниц региона за год так и не обзавелись официальным сайтом, но как оформить штраф за такое нарушение, не понятно;

  5. фонд обязательного медицинского страхования и областное министерство здравоохранения отстранились от этих проблем, и их позиция отчасти объяснима: ТФОМС получает штрафы со страховых компаний, т.к. это предусмотрено типовым договором, а отношения страховщиков с больницами его мало волнуют, в свою очередь Минздрав не заинтересован в том, чтобы его подведомственные учреждения теряли деньги из-за всяких мелочей — отсутствия информационных стендов, больничных сайтов и несоблюдения сроков оказания медицинской помощи.

В таких условиях говорить о легком и быстром обогащении страховых компаний за счет эффективной системы штрафов за прегрешения больниц не приходится. Но если страховщик будет поставлен на грань выживания, он будет вынужден воевать с больницами, даже если для этого придется идти в суд.

Как мы видим, объявленная фондом ОМС экономия на расходах на ведение дела страховых организаций может привести если не к открытой войне, то к обострению конфликтов в системе ОМС. Ведь если страховая компания захочет «раздеть» больницу, то эксперты всегда найдут, к чему придраться. В условиях ужесточения требований к финансовой устойчивости страховщиков и недовольства медиков проводимой в последние годы реформой, сталкивать этих двух субъектов, на наш взгляд, опасно. Мы рискуем с одной стороны, доформализовать систему страховых медицинских компаний до 2-3 федеральных, которые в поисках источников прибыли спокойно пустятся во все тяжкие, не питая к представителям регионального здравоохранения, включая региональные фонды ОМС, никакого уважения. А с другой, если это только возможно, - ожесточить врачей настолько, что они еще больше будут ненавидеть пациентов, что в сумме своей не сделает наше здравоохранение ни доступнее, ни качественнее.

 Р.S. Но вернемся к финансовой теме. Злые языки утверждают, что сокращая управленческие расходы, ТФОМС выполняет волю федерального фонда ОМС. Однако выполняя волю «федералов» по финансовой кастрации контролеров качества медицинской помощи, другая объявленная на федеральном уровне идея реформы, подразумевающая перевод здравоохранения на одноканальное финансирование, на среднем Урале тормозится. Так, еще год назад глава регионального фонда ОМС объявил «о подготовке к переходу системы здравоохранения на преимущественно одноканальное финансирование. С 2012 года практически все деньги, необходимые для деятельности медицинского учреждения, будут выделяться из средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования. Сейчас ЛПУ финансируются из фонда ОМС и бюджетов разных уровней. Часть доходов обеспечивают оказываемые больницей платные услуги»  Итоги и перспективы») .

Но что мы видим на деле? В 2012 году, с целью приведения Территориальной программы ОМС в соответствие с требованиями, установленными базовой программой ОМС, в территориальный фонд переданы для финансирования лишь 5 направлений, ранее оплачиваемых из бюджета: программный и перитониальный диализ, первичная медицинская помощь, предоставляемая в фельдшерских пунктах, и специализированная помощь больным диффузным токсическим зобом, а также услуги стационаров областных онкологических диспансеров. Общая сумма финансирования по вновь включенным видам медицинской помощи составляет 1,3 млрд руб. или 7,4% от общего объема средств на выполнение территориальной программы — 18 млрд руб. Таким образом ни о каком преимущественно одноканальном финансировании речь не идет — в 2012 году программа государственных гарантий будет финансироваться за счет средств бюджета более чем наполовину, тогда как по ОМС, т.е. через страховые компании, в больницы пойдет лишь 44% (расчеты произведены Ассоциацией «Территория» на основе Территориальной программы госгарантий, размещенной на сайте ТФОМС СО ).
 

Пресс-релизы и официальные обращения:
Защита прав застрахованных
Охарактеризовать эту историю можно так: она показательна во всем. От перечня дефектов в диагностике и лечении, приведших к смерти 37-летнего монтажника из-под Нижнего Тагила, до беспомощности обычных граждан в попытке получить справедливую оценку произошедшего.
... Этот результат анонсировался ранее, см. «…теперь нам … в суде … осталось разобраться с тем, почему необходимая медицинская помощь не была оказана Елене по месту жительства».
Оставьте свой отзыв или вопрос в нашей гостевой книге и мы Вам ответим!
 Смотреть гостевую книгу
 
Все права принадлежат авторам материалов, если не указан другой правообладатель
Создание и продвижение сайта © ЕКА-Сайт, 2008