Социально-гуманистичесое движение «Берег»
Перейти на главную Карта сайта Обратная связь
Добро пожаловать!
22 Июля 2019 г. 11:04

Уважаемый пользователь, рады приветствовать Вас на нашем сайте, наполняемом:

- Фондом реформирования социальной сферы «Территория»,
- Общественной организацией защиты потребителей медицинских услуг «Здравоохранение»,
- Уральским региональным отделением Международного ИнститутаГуманитарно-политических исследований (http://www.igpi.ru/), и
- Ассоциацией региональных медицинских страховщиков (АРМС) "Территория".

Извините, если Вы не можете найти заинтересовавших Вас материалов, либо даты, обозначенные на них, не отвечают действительности, но у нас не получается поддерживать сайт в идеальном состоянии.

Наши партнеры
«Издание «БЕРЕГ»
Наши публикации:

Речь пойдет об уникальном социальном эксперименте, проводимом согласно правилам экономики, ориентированной на удовлетворение интересов потребителя. Способно ли, с одной стороны, современное российское общество пользоваться доступными каждому гражданину, вне зависимости от его социального положения, инструментами влияния на качество государственных социальных услуг, а, с другой, заинтересован ли властный административный аппарат в такой функции? Эксперимент проводится ООО Медицинского страхования «Мегус-АМТ» в рамках обязательного медицинского страхования.

Гос. дума приняла во втором чтении  закон о обязательном медицинском страховании. За него проголосовали 370 депутатов.

"Долой глобализацию!" ( Поддерживая крупные банки, власть душит малый бизнес.) 41 (661) от 10 ноября 2008. адрес www.dkvartal.ru/ magazines/ dk-ekb/ 2008/ n41/tribuna dolojj globalizaciju.

Когда соединяют слова «медицина» и «коррупция», подразумевают обычно прегрешения в бюджетной сфере вроде нечестных конкурсов на поставку лекарств или оборудования. Но такое понимание сводит глобальную проблему к «отдельным недостаткам»...

есть и более полный вариант этого текста: «Медицина и коррупция (причем мы и Комитет 101?)»

статья Вячеслава Игрунова, директора МИГПИ.», Читать подробнее...
 

Движение «БЕРЕГ»
Социально-гуманистичесое движение «Берег»
 
Сравнительное исследование эффективности страховых медицинских организаций по защите прав граждан на территории Свердловской области в период с 2004 по 2008г.
   04.12.2009 г.

Подготовлено 07 ноября 2009г При поддержке Ассоциации региональных медицинских страховщиков «Территория», Свердловского областного отделения общероссийской общественной организации малого и среднего предпринимательства "ОПОРА России".
icon Оригинальный текст

Рынок обязательного медицинского страхования (ОМС) Свердловской области (в дальнейшем СО) исследуется нами с 2004г. В данной работе внимание уделяется эффективности различных страховых медицинских организаций (в дальнейшем — СМО) по организации защиты прав застрахованных (далее — ЗПЗ).

Особенностью нашего анализа является то, что официальный механизм сравнения эффективности СМО, работающих в системе ОМС, практически отсутствует. По крайней мере официальных критериев их оценки не существует, что не удивительно, ведь в подавляющем большинстве субъектов РФ от выбора (и оценки) СМО отстранен сам потребитель услуг ОМС - гражданин. На наш взгляд и то и другое является серьезным упущением в работе: как Министерства здравоохранения РФ, Федерального фонда ОМС, так и антимонопольного ведомства. При этом давно известно, что все СМО осуществляют ОМС в одинаковых условиях, определенных действующим законодательством, по единым для каждой территории тарифам, и на основании одной программы ОМС, утверждаемой соответствующим территориальным нормативным актом (предел страховой ответственности). «Цены во всех этих видах страхования регулируются законом или правительством. А потому проведение тендеров, в основе которых лежит конкуренция на ценовой основе, выглядит странно» (Андрей Кигим, глава Всероссийского союза страховщиков). Таким образом   наиболее значимым критерием СМО становится уровень организации работы по защите прав застрахованных.

Информацию о работе СМО по ЗПЗ ежегодно собирают Фонды ОМС, однако результаты ее анализа либо не доносятся до общественности или форма подачи данной информации мало доступна для восприятия гражданами. В то же время для определения приоритетов реформы здравоохранения в целом и медицинского страхования в частности, исследования по сравнительной эффективности разных СМО должны быть особо интересны. К сожалению мы практически не располагаем информацией о аналогичных исследованиях в других субъектах  РФ (за исключением очень ограниченной по г.Санкт-Петербургу). Возможно это обусловлено тем, что право выбора гражданином СМО (да и то для части населения) существует только в трех субъектах РФ (Пермская, Свердловская области, с марта 2009г, г.Санкт-Петербург, о намерении предоставить неработающим гражданам права выбора СМО недавно заявил Красноярский край). И если в указанных регионах еще есть из кого сделать выбор, то в большинстве субъектов РФ сложилась другая ситуация - олигополия или монополия на осуществление ОМС (там работает 1, максимум три СМО), а таких СМО для которых деятельность по ОМС является исключительной (и, при этом, они не являются структурным подразделением финансовых холдингов) практически не осталось.

Таким образом Свердловская область обладает уникальным полем исследования многочисленных страховых медицинских организаций, работавших в условиях конкуренции, обусловленной правом выбора СМО  неработающим населением с 2007г., при  наличии значительного количества собственных СМО, изначального  «закрепленных» за определенными территориями.   Число участников рынка ОМС СО  в разные годы колебалось от 15 до 20, что является рекордным для РФ. Всего анализировалась работа 21 СМО (из 24, работавших в ОМС СО за время анализа. «ВСК-милосердие» и «Астра-металл» (группа «Альфа»), «Урал-АИЛ» в анализ, в связи с тем, что они не отчитывались перед ТФОМС по ЗПЗ — не вошли).

Анализ  проводился с учетом численности застрахованного населения. Критерием для сравнения послужили данные, представленные Свердловским фондом ОМС «в соответствии с формой ведомственного статистического наблюдения №ПГ по количеству поступивших жалоб и обращений застрахованных». Результаты обобщались в виде сравнительно-информационной таблиц, часть из которых публиковалась в СМИ или на сайте ИГПИ/АРМС «Территория» (http://www.ostrow.ru/index.php). Первоначально информация от Свердловского ТФОМС запрашивалась на конец текущего года (в декабре 2006, 2007, 2008г. и публиковалась на начало следующего) однако, в связи с неоднозначностью оценки анализируемых календарных периодов и изменения методики собираемой информации (в первый раз рассматривались данные за 2004, 2005 г. и 6 м-в 2006 г., во второй - за период с января 2006 по 30.06.2007г., в третий - за  период с января 2007 по 30.06.2008г. т.о. календарный год «разрывался»), в 2009г. информация анализировалась дважды: в первый раз «традиционно» (за полтора года), а затем исключительно за предыдущий полный календарный год (2008й).

По нашему мнению отталкиваясь от сравнения эффективности различных СМО можно анализировать и различные модели организации ОМС. Для этого СМО, представленные на рынке ОМС СО, были систематизированы следующим образом:

1. По масштабу деятельности. Можно выделить как сугубо малые, региональные СМО, с ограниченным ресурсом, так и крупнейшие «Федеральные» СМО, владеющие существенной долей застрахованных (до 15% «федерального» рынка ОМС).

К малым, региональным СМО мы относим организации, страховавшие менее 500 тыс. граждан: «Белая башня — здоровье» (с 2009г. - «ББ-Здоровье»), «Данко» (с 2007г. вошел в состав «Мегус-АМТ»),  «Гарант-энергомед» (с 2008г. вошла в состав «Уральская страховая медицина», а в 2009г. - в состав «Астрамед МС»), «Кольцо Урала-медицина» (с 2007г. - «УГМК-медицина»), «Крона» (с 2007г. вошла в состав «Мединком»), «Мегус-АМТ», «Остров» (с 2007г. вошел в состав «Мегус-АМТ»),  «Пульс», «Сакс-мед» (с 2007г. вошел в состав «Мединком»), «Тагил-медсервис» (с 2007г. продан «Alliance»/РОСНО), «Тирус-медсервис», «Урал-рецепт-М», «Уральская страховая медицина» (с 2009г. вместе с «Гарант-энергомед» вошла в состав «Астрамед МС»), «Фонд здоровья» (с 2009г. вошел в состав «Астрамед МС»). Всего — 14 СМО. Из них к 2009г. на рынке осталось (с определенными допущениями) 6.

Крупнейшие федеральные СМО: МАКС-М (в лице филиала «Медополис»), РОСНО (купившее в 2007г. «Тагил-медсервис»), «Газпроммедстрах» (СОГАЗ-Мед, филиал), АСК-мед (в лице филиала «Белая башня-Мед»). Ингосстрах М начал работать в СО с 2008г. С 2009г. — «ВСК-милосердие» и «Астра-металл» (группа «Альфа») (последние две в анализ, в связи с тем, что они еще не отчитывались перед ТФОМС по ЗПЗ — не вошли).

2. По отношению к другим видам бизнеса можно выделить СМО, являющиеся фактически структурными подразделениями многопрофильных страховых/финансовых холдингов, кэптивных страховщиков и тех, для которых деятельность по ОМС является исключительной.

Структурными подразделениями многопрофильных страховых/финансовых холдингов» являются компании:

«Астрамед МС» (поглотил «Уральскую страховую медицину (вместе с «Гарант-энергомед»), «Фонд здоровья»),   вместе с «Тирус-медсервис» и «ББ-здоровье») входит  в «Финансовую группу «Резерв»»,

все представители группы «крупнейшие федеральные СМО».

Кэптивными считаются: ЖСМК «Дормедсервис» (Российские железные дороги), «Газпроммедстрах» (СОГаз-мед — РАО Газпром), «УГМК-медицина» (до 2007г. «Кольцо Урала-Медицина», Горно-металлургический холдинг/УГМК), «Ингосстрах-М.» (группа СУАЛ/«Базовый элемент»).

Деятельность по ОМС является исключительной для «Мегус-АМТ», «Данко», «Остров», «Фонд здоровья». Из них на рынке к 2009 остался только «Мегус-АМТ».

3. По наличию ресурса  «административного влияния» можно выделить две полярные группы страховщиков: располагающие им (включая «кэптивные» структуры)  и находящимися, по сути, в конфронтационных отношениях с региональной Властью.  При этом такое деление субъективно, т.к. произведено на основании информации в СМИ и доступных сведениях о конфликтах на рынке ОМС. К «располагающим административным ресурсом» в СО мы относим и «Мединком» (владельцем считается министр здравоохранения СО).

Страховщики, находящиеся по сути в конфронтационных отношениях с региональными властями (в лице регионального министра здравоохранения) — это «Мегус-АМТ», «Урал-рецепт М», «Пульс», АСК-мед ( в лице филиала в СО «Белая башня-мед»).

4. Известно, что страховщики по-разному выстраивают отношения с медицинскими учреждениями: от тесного сотрудничества на фоне взаимовыгоды от реализации схем добровольного медицинского страхования до  противостояния в результате борьбы за качество оказываемых застрахованным медицинских услуг .

К первой группе отнесем СМО, активно работающие на рынке добровольного медицинского страхования, в т.ч. через т.н. «монополисы». Это, в первую очередь -  «Мединком», затем «Белая башня — здоровье» (с 2009г. - «ББ-Здоровье»). Далее, по нашей субъективной оценке, располагаются все иные организации. Это «крупнейшие федеральные СМО», «кэптивные», а так же из «малых, региональных СМО» - «Пульс».

Не имеющие финансовой выгоды от взаимодействия с больницами (СМО независимые от интересов ЛПУ ) - до 2008г. - «Данко», «Остров», «Фонд здоровья», «Гарант-энергомед», «Уральская страховая медицина»), а в 2008г. только «Урал-рецепт-М» (с оговорками) и «Мегус-АМТ».

Если кратко резюмировать полученные результаты, можно выделить/обозначить следующие тенденции/закономерности.

1. Наибольшую, причем со значительным отрывом от остальных, активность по ЗПЗ СМО, для которой ОМС является исключительным видом деятельности. До того, как произошел процесс слияний ряда аналогичных компаний («Данко», «Остров», «Фонд здоровья»), они так же показывали  «хорошие» и «лучшие» результаты. Удивление вызывает игнорирование данного  сценария со стороны разработчиков реформы ОМС, среди которых  популярно предложение о необходимости совмещения ОМС и ДМС.

2. Прямая зависимость активности страховщика по ЗПЗ от  степени конкуренции на рынке ОМС (внимание к потребителю услуг обуславливает в т.ч. вхождение на рынок). Так же к повышению качества ЗПЗ ведет стремление продолжать работать самостоятельно. Пример — положительная динамика у СМО «Пульс» и «Урал рецепт М», ранее работавших на административно закрепленном за ними рынке и имевших низкие показатели.

3. Безусловное опровержение идеи, навязываемой крупнейшими участниками страхового рынка, о том, что эффективность работы в системе ОМС прямо пропорциональна величине компании. Наиболее высокие, в т.ч. устойчиво высокие показатели активности СМО по защите прав застрахованных, отмечены в основном у малых компаний (Мегус-АМТ, ББ-здоровье), хотя часть из них (в первую очередь из за формального несоответствия требованиям минфина) вынуждена была покинуть рынок (Остров, Данко, Фонд Здоровья, Сакс-мед).    Высокие показатели за 2008г. Ингосстрах М, по нашему мнению объясняются законом «малых числ» (малое количество застрахованных) и необходимостью учитывать мнение тех граждан, которые только что приобрели полис данной компании взамен другого. Таким образом, с одной стороны, подтверждается положительная роль конкуренции между СМО, а, с другой, ситуация сложившаяся вокруг АСК-Мед, ф-л «Белая Башня-Мед», где имеется негативная динамика показателей,  подтверждает мнение о сиюминутном интересе «страховых магазинов» к интересам застрахованных, обусловленном условиями вхождения в рынок. Достижения иных «федеральных брэндов», в т.ч. доминирующих в медицинском страховании по стране (МАКС, РОСНО, СОГаз-мед/Газпроммедстрах) — не впечатляют в принципе.

4.  Мероприятия по слиянию и поглощению на рынке ОМС негативно отражаются на ЗПЗ (отмечена низкая активность: как структур поглощающих, так и резко уменьшающаяся поглощаемых, без ее последующего восстановления («Тагил-медсервис», УСМ, Гарант-Энергомед, снижение показателей ББ-Здоровье перед продажей контрольного пакета). Объяснить это мы можем формальным подходом новых владельцев, расценивающих ОМС с точки зрения использования полученных финансовых ресурсов (и, как следствие, минимизации расходов непосредственно на ЗПЗ).

5. Уменьшение финансирования СМО средствами на ведение дела отрицательно сказывается на организации ЗПЗ.

В целом ситуацию на рынке ОМС (медицинской помощи, оказываемой по программе гос.гарантий (т.е. бесплатно)), определяет конфликт интересов  между получением прибыли от оказания платных (дополнительных) медицинских услуг, включая те, что оказываются в рамках (или под видом) добровольного медицинского страхования, и эффективным исполнением программы государственных гарантий. Дело в том, что чем лучше (качественнее и доступнее) оказывается бесплатная медицинская помощь, тем меньше становится спрос на платные медицинские услуги, как легальные, так и завуалированные. И наоборот.  Более подробно ознакомиться с идеей конфликта интересов можно в наших «Комментариях к Концепции развития системы здравоохранения в РФ до 2020 г.». Подтверждением серьезности проблемы является уровень и список «заинтересованных лиц», что подтверждают, например, недавние материалы расследования Свердловской антимонопольной службы http://sverdlovsk.fas.gov.ru/news.php?id=383 , «Свердловское УФАС России: МУ «ГКБ № 40», ЗАО СК «Мединком» и НП «Объединение медицинских предприятий УрФО» действовали согласованно на рынке медицинских услуг, 30.09.2009») .

Данным исследованием подтверждается позиция и выводы, изложенные в 2007г. в «Аналитической записке» «О системных рисках организации ОМС (обязательного медицинского страхования) в реализации «национальных проектов» в системе здравоохранения», (см. http://www.ostrow.ru/analitich-apiska.html ) :

«в сфере здравоохранения сложилась устойчивая группа субъектов, экономически заинтересованных в ухудшении качества бесплатных медицинских услуг, гарантированных государством и выдавливании спроса населения в коммерческий сектор... . Парадоксально, но хроническая бедность больниц и, как следствие, плохое обслуживание, выгодны, т.к. оправдывают искусственно формируемое мнение о необходимости сокращения государственных обязательств по бесплатной медицинской помощи в пользу тех или иных форм т.н. «соплатежей населения». Причем последнее подается как единственное средство повышения эффективности медицинской помощи. .........Все последние годы создаются условия для олигополической концентрации капитала на рынке ОМС. Создание искусственных преференций для крупного капитала неизбежно подчиняет планы реформирования здравоохранения решению задач субъектов, заинтересованных в получении в управление бюджетных средств, организации корпоративных финансов и использовании ОМС как рычага работы с населением за счет бюджета. Система ОМС при таких условиях может предоставить населению только безальтернативное по качеству медицинское обслуживание. Все указанное ставит под угрозу реформу здравоохранения и увеличивает социальную напряженность в обществе.

Необходимо прилагать усилия в сторону максимальной демонополизации рынка ОМС, не ограничивать до него доступ, отстраняя независимых участников, а наоборот, упростить условия их вхождения. В первую очередь для того, чтобы предоставить гражданам, заинтересованным в качественной медицинской помощи, максимально широкий выбор оператора на рынке ОМС.

Считаем, что для оздоровления ситуации необходимо предпринять следующие меры:

1. Нормативно закрепить приоритет права выбора страховщика по ОМС за застрахованным гражданином.

2. Закрепить в качестве страхователя по ОМС государство, тем самым освободив работодателей от несвойственных им обязанностей по социальной защите работающих граждан.

3. Придать деятельности по ОМС исключительный характер, т.е. запретить ее совмещение с иными видами страхования, сохранив некоммерческий статус. При этом необходимо так же предупредить аффилированность лиц, занимающихся ОМС и ДМС.

4. Отменить повышенные требования к уставному капиталу, составу и структуре активов, квалификации руководителей СМО, занимающихся исключительно обязательным МС, облегчив вхождение на рынок ОМС независимым субъектам страховой деятельности и создав условия для разукрупнения СМО, занимающих доминирующее положение на рынках ОМС».

Последнее предложение актуально благодаря тому, что ряд СМО прекратили  деятельность по формальным причинам, а не в результате снижения спроса на их услуги. Этому послужили  как излишние требования к объему и наполнению уставного капитала страховщиков по ОМС, так  и иные административные обременения — например требования о обязательном наличии высшего экономического образования к руководителю СМО.

Таким образом, в соответствии с оценкой, данной организации ОМС Президентом РФ, следует:

усилить контроль за деятельностью по ЗПЗ со стороны территориальных фондов ОМС, организовать аналитическую работу по обобщению результатов ЗПЗ с принятием мер реагирования к субъектам, наиболее активно нарушающим права граждан, по результатам проведенного анализа

закрепить в нормативном порядке обязанность территориальных фондов ОМС информировать население о результатах ЗПЗ в доступной и наглядной форме, в сравнимых величинах по всем страховым медицинским организациям, участвующим в системе ОМС региона ...

повысить информативность отчетности страховых медицинских организаций по ЗПЗ, расширить статистическую форму ПГ...

закрепить в нормативном порядке обязанность страховых медицинских организаций ежегодно публиковать наравне с финансовыми показателями страховой деятельности показатели по ЗПЗ

проводить работу по обобщению и сопоставлению результатов деятельности по ЗПЗ по регионам и РФ в целом...

Пока же не выполняются ни указания «Концепции долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020 года», где говорится о необходимости «формирования конкурентной модели обязательного медицинского страхования с созданием условий для выбора застрахованным страховщика и медицинской организации...», ни  Медведева Д.А.: «Надо заставить страховые организации строго выполнять закон и работать на благо пациента, с тем чтобы его права – на выбор медицинского учреждения и самой страховой компании – были реально действующими. Если это можно сделать в том правовом поле, которое существует, – можем остаться в этом правовом поле. Но ждать больше нельзя».

 

 Приложение:

1.Сводная таблица результатов сравнительных анализов активности страховых медицинских организаций осуществлявших ОМС на территории Свердловской области в период с 2004 по 2008г.

2.Анализ работы МО по качеству организации «Защиты прав застрахованных»по данным за период с 2004г по 30.06.2006г., http://www.ostrow.ru/sravanaliz.htm . Данный материал готовился «для внутреннего пользования». Дело в том, что при его подготовке мы столкнулись с тем, что информация, предлагаемая ТФОМС, неполна (ряд СМО ее просто не предоставил, а о некоторых умолчал сам ТФОМС), очень сложна для сравнения (начиная с 2004г) и выделения значимых показателей. Поэтому мы считаем анализ от января 2007г. основанным на субъективных, собственных оценках. Предложенных за отсутствием иных методик и критериев. 

3.«второй сравнительно-информационный рейтинг СМО работающих в системе ОМС Свердловской области по организации защиты прав застрахованных», В рейтинге оценивались СМО, данные о работе которых были представлены ТФОМС СО за период с января 2006 по 30.06.2007г... См.http://www.ostrow.ru/sravanaliz-6.html . http://www.opora.ru/committees/socdevelopment/info/2008/06/24/sverdlovskoe-regionalnoe-otdelenie-opora-rossii-i-assotsiatsi 

4.Материалы статьи «КТО СТОИТ ЗА МЕДИЦИНСКИМ ПОЛИСОМ-2 .....» (рейтинг СМО работающих в системе ОМС Свердловской области по организации защиты прав застрахованных, подготовленный на основании данных о работе СМО, представленных ТФОМС СО за период с января 2006 по 30.06.2007г.), авторы «Комитет 101»/ «СО ОПОРА России», Д.А.Головин. http://komitet101.ru/?p=2490

5.Материалы для публикации в «Новая газета на Урале» № 22, 06.03.09. подготовленные на основании данных ТФОМС СО о работе СМО за период с января 2007 по 30.06.2008г.

6.Материалы статьи «Кто есть кто в ОМС Свердловской области, анализ деятельности страховых компаний», «Деловая газета «ОПОРА России», № 33, август 2009г, подготовленной на основании данных о работе СМО, представленных ТФОМС СО за 2008г), авторы «Комитет 101»/«СО ОПОРА России», Д.А.Головин.

http://oms.ostrow.ru/dannieorezultataxrabotick.html

 

Пресс-релизы и официальные обращения:
Защита прав застрахованных
Охарактеризовать эту историю можно так: она показательна во всем. От перечня дефектов в диагностике и лечении, приведших к смерти 37-летнего монтажника из-под Нижнего Тагила, до беспомощности обычных граждан в попытке получить справедливую оценку произошедшего.
... Этот результат анонсировался ранее, см. «…теперь нам … в суде … осталось разобраться с тем, почему необходимая медицинская помощь не была оказана Елене по месту жительства».
Оставьте свой отзыв или вопрос в нашей гостевой книге и мы Вам ответим!
 Смотреть гостевую книгу
 
Все права принадлежат авторам материалов, если не указан другой правообладатель
Создание и продвижение сайта © ЕКА-Сайт, 2008